הגישה המודרנית בטיפול בטנדינופאתיה/מאת ד”ר פנסקי, עורך אורתופדיה

טנדינופאתיה (ט”פ) פירושה שינויים פתולוגיים בגיד המלווים בכאב. לרוב הגורם הוא פציעות עומס יתר (Overuse ) בספורטאים. הגידים הנוטים להיפגע בתהליך זה הם בעיקר גיד אכילס, גיד הפיקה, גידי השרוול המסובב בכתף ומיישרי שורש היד והאצבעות באמה. ט”פ מתייחסת לפציעה כרונית במסגרתה תהליך ההחלמה של הגיד נכשל, מופיע שגשוג חסר סדר של טנוציטים, ליקוי במבנה הפנימי שלהם, הפרעה במבנה סיבי הקולגן ועלייה בכמות החומר החוץ תאי שאינו קולגן. כמו כן ניתן להבחין בנאווסקולריזציה. התהליך הדלקתי בגידים אלו דל ביותר או חסר לחלוטין. גידים טנדינופאתיים מועדים לפגיעה ולפציעה חוזרת. 

מטרת הסקירה היא לבחון מהו הטיפול המומלץ לט”פ.

טיפול שמרני:

  • תרגול אקסצנטרי: תרגול זה גורם ככל הנראה לשיפור הקשר בין סיבי הקולגן בגיד, וכך מסייע לתהליך הרימודולציה בגיד. הועלתה השערה כי לתרגול האקסצנטרי גם חשיבות בהפחתת חומרים מתווכי כאב בתוך הגיד ואולי גם בהפחתת הניאווסקולריזציה. אמנם מסקנות המחקרים לגבי ערך התרגול האקסצנטרי בט”פ אינן אחידות, אך נראה כי תרגול זה יעיל בריפוי ט”פ והוא נטול תופעות לוואי.

  • גלי הלם: ((Extracorporeal Shock Wave Therapy-ECSWT  ההשערה היא כי האנרגיה המועברת ע”י גלים אלו מגרה תהליכי ריפוי של רקמה רכה ובולמת קולטני כאב. במחקר אחד לפחות נמצא כי השילוב של תרגול אקסצנטרי ומתן ECSWT יעיל יותר מכל אחת משיטות טיפול אלו הניתנות במבודד.

  • הזרקות מקומיות: ניאווסקולריזציה, המלווה בד”כ גם בחדירת סיבי עצב, אופיינית לט”פ של גיד אכילס וגיד הפיקה. הזרקת נוזל בנפח גבוה (סליין, סטירואידים או חומר אלחוש) מטרתה להרוס את כלי הדם וסיבי העצב החדשים וכך להקטין את הכאב בט”פ. ההשפעה המושגת היא לטווח מיידי וארוך. ההזרקה אינה יקרה, בטוחה יחסית ויכולה להוות תחליף לטיפול כירורגי ולאפשר חזרה מהירה לפעילות ספורטיבית. מומלץ להימנע מהזרקת סטירואידים לתוך הגיד עצמו.

  • פלזמה עשירה בטסיות (Platlet-Rich Plasma-PRP) המחשבה היא כי לחומרים הנמצאים בתכשיר זה (אדנוזין, סרוטונין, היסטמין, סידן וגורמי גדילה שונים) יכולת להחיש את תהליך הריפוי. אמנם טרם הוכח כי הזרקת PRP יעילה בריפוי ט”פ ומנגנון הפעולה אינו ברור אך מדובר בחומר אוטולוגי המופק מייד לפני ההזרקה והסיכונים  בהזרקתו קטנים.

  • הזרקת דם אוטולוגית: הרעיון בהזרקה זו הוא לספק תאים וחומרים מתווכים לסייע בתהליך הריפוי (פקטורי גדילה שונים). יעילותו של התהליך בט”פ טרם הוכחה.  

  • הזרקת חומרים הגורמים לסקלרוזיס: מטרת ההזרקה היא לפגיע בתהליך הניאווסקולריזציה. בהזרקות אלו סיכון לקרע של הגיד עצמו.

    • טיפול כירורגי: מטרתו לחתוך את ההידבקויות, להרחיק את הרקמה הפתולוגית ובעקיפין לגרות תהליך ייצור חלבונים לזירוז הריפוי.

  • חתכים אורכיים נמצא כי מספר חיתוכים אורכיים בגיד אכילס גרמו ליצירת כלי דם חדשים בתוך הגיד ובכך כנראה לסייע בתהליך ההחלמה של הגיד. אפשר לבצע חיתוכים אלו בהרדמה מקומית תחת בקרה של הדמיית על קול במקרה שמדובר בנגע ברור בגיד.

  • מיקרוטנוטומיה ע”י גלי קול: תהליך פשוט ובטוח יחסית, מנגנון הפעולה המשוער הוא הרס סיבי עצב תחושתיים.

  • אנדוסקופיה: אנדוסקופיה מאפשרת גישה ישירה לרקמת הניאווסקולריזציה הפתולוגית או לסיבי העצב החדשים. בגישה זו ניתן תיאורטית להרחיק את הרקמה הפתולוגית בלבד.

    • סיכום: הטיפול הראשוני המומלץ בט”פ הוא תרגול אקסצנטרי משך 3 חודשים. בכשלון טיפול זה יש לנסות טיפול בגלי הלם. שלב הטיפול הבא הוא הזרקות מקומיות. רק לאחר 6 חודשי טיפול שמרני יש לשקול טיפול כירורגי. חובה להסביר למטופל כי הסימפטומים עלולים להופיע שוב לאחר הטיפול השמרני או הכירורגי.

    מה בעתיד: המחקר מתמקד כעת בחומרים ביולוגיים עשירים בחלבון מן החי או בפולימרים המיוצרים במעבדה, שתפקידם לשמש מעין שלד לצמיחת תאים חדשים על מנת להחיש את תהליך הריפוי ולבודדו לאיזור הפתולגי בלבד.

    Maffulli N. Longo UG. Denaro V. Novel approaches for the management of tendinopathy. J Bone Joint Surg (Am) 2010;92:2004-13

    הערות העורך:  יפה עשה המחבר שהדגיש מספר פעמים במאמר כי בטנדינופאתיה התהליך הדלקתי אינו משמעותי או חסר לחלוטין. לפיכך שיטות הטיפול השונות שנסקרו, אינן כוללות תרופות או משחות נוגדות דלקת. ננסה כעת לצייר את התמונה השכיחה של ספורטאי חובב שמזה מספר חודשים מתלונן על כאבים סביב גיד הפיקה. בבדיקה מלבד כאב על הגיד ובהתנגדות לכיפוף אין כל סימני דלקת, אין חום מקומי, אין אודם, אין נוזל והנפיחות, אם בכלל, מזערית. מה הטיפול אותו נותנים בד”כ אורטופדים במרפאות החוץ בבתי החולים או בקהילה? אני מניח כי לא תהיה זו טעות להניח שלפחות מחצית ממליצים על NSAID מסוגים שונים. אחרים ממהרים להזריק למעטפת הגיד או לסביבתו (בכמה מרפאות נעשית הזרקה תחת בקרת אולטרא סאונד?) מתוך הנחה כי ההזרקה פירושה “זבנג וגרמנו”, שיטות טיפול אלו אינן נכונות.  אין מקום ל NSAID בטנדינופאתיה. הזרקות אינן בקו הטיפול הראשונה. יש לשלוח תחילה לפיזיותרפיה ובמסגרתה לתרגל ולהנחות לבצע תרגול אקסצנטרי של הגיד או הגידים המעורבים.

    0 תגובות

    השאירו תגובה

    רוצה להצטרף לדיון?
    תרגישו חופשי לתרום!

    כתיבת תגובה

    מידע נוסף לעיונך

    כתבות בנושאים דומים

    • קנאביס רפואי מלווה בשיפור בכאב, עייפות ואיכות חיים בחולים עם מחלות כרוניות

      קנאביס רפואי מלווה בשיפור בכאב, עייפות ואיכות חיים בחולים עם מחלות כרוניות

      שימוש בקנאביס רפואי לווה בשיפור משמעותי באיכות החיים הקשורה לבריאות בקרב חולים עם מחלות כרוניות, לרבות הקלה בכאב כרוני, עייפות, הפרעות שינה, חרדה ודיכאון – כך עולה ממחקר פרוספקטיבי רחב היקף שפורסם בכתב העת PLoS One. מחקר QUEST הינו מחקר פרוספקטיבי, רב-מרכזי, שכלל 2000 מבוגרים (גיל ממוצע של 50 שנים, 63% נשים) עם מחלות כרוניות […]

    • שימוש בקנאביס במהלך היריון מלווה בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת

      שימוש בקנאביס במהלך היריון מלווה בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת

      מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת JAMA Pediatrics עולה כי שימוש בקנאביס במהלך ההיריון מלווה בעליה של 75% בסיכון למשקל לידה נמוך, לצד עליה של 52% בסיכון ללידה מוקדמת ועליה של 57% בסיכון ללידת תינוק קטן לגיל ההיריון. החוקרים השלימו סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 51 מחקרים עם למעלה מ-21 מיליון משתתפים, במטרה לקבוע את הקשר בין […]

    • מה בין רמות טסטוסטרון ובין אוסטיאוארתריטיס של הברכיים בגברים ובנשים?

      מה בין רמות טסטוסטרון ובין אוסטיאוארתריטיס של הברכיים בגברים ובנשים?

      רמות טסטוסטרון גבוהות יותר מלוות בשכיחות נמוכה יותר של אוסטיאוארתריטיס של הברך בבדיקות הדמיה וסיכון מופחת לכאב ברכיים כרוני בנשים אך לא בגברים, כך עולה מתוצאות מחקר פרוספקטיבי מבוסס-אוכלוסייה, שפורסמו בכתב העת Osteoarthritis and Cartilage. החוקרים השלימו את המחקר להערכת הקשר בין רמות טסטוסטרון כולל וחופשי ובין הימצאות והיארעות אוסטיאוארתריטיס הדמייתי של הברך והימצאות כאב […]

    • טיפול ניתוחי משפר תוצאות בקרב חולים עם קישיון מלא של המרפק

      טיפול ניתוחי משפר תוצאות בקרב חולים עם קישיון מלא של המרפק

      בחולים עם התגרמות הטרוטופית חמורה סביב המרפק עם קישיון של המרפק תועדה תועלת להתערבות ניתוחית בשילוב עם תכנית שיקום, כאשר למעלה מ-75% מהחולים שמרו על טווח תנועה של לפחות 100 מעלות לאחר שנתיים, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו במהלך הכנס השנתי מטעם ה-American Academy of Orthopedic Surgeons. במסגרת המחקר בחנו החוקרים באופן רטרוספקטיבי את […]

    • האם תסמונת תעלה קרפאלית הינה סמן מוקדם לדלקת מפרקים שגרונית?

      האם תסמונת תעלה קרפאלית הינה סמן מוקדם לדלקת מפרקים שגרונית?

      תסמונת תעלה קרפאלית נפוצה כפליים בחולים לפני אבחנה של דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis) בהשוואה לאלו ללא דלקת מפרקים שגרונית, רמז לכך שתסמונת תעלה קרפאלית הינה סמן מוקדם אפשרי של הסיכון לדלקת מפרקים שגרונית, כך מדווחים חוקרים במאמר שפורסם בכתב העת Arthritis Care & Research. החוקרים השלימו מחקר מבוסס-אוכלוסייה שהתבסס על פרויקט Rochester Epidemiology Project, […]

    • טיפול ב-Ixekizumab עוצר נזק לעצם בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי

      טיפול ב-Ixekizumab עוצר נזק לעצם בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי

      מנתונים שפורסמו בכתב העת The Lancet Rheumatology עולה כי טיפול ב- Ixekizumab(טאלץ) מפחית ארוזיות ומשפר מילוי במפרקים סקרואיליאקים בוחלים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי הדמייתי שלא קיבלו טיפול ביולוגי בעבר לאחר 16 שבועות, עם שיפור נוסף לאורך עד 52 שבועות. בגברים ובחולים עם עדות ל-HLA-B27 תועדו שינויים מבניים בולטים יותר. החוקרים השלימו ניתוח פוסט-הוק של מחקר COAST-V […]

    • האם ירידה במשקל עם אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת מפרק ירך מעלה סיכון לתמותה?

      האם ירידה במשקל עם אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת מפרק ירך מעלה סיכון לתמותה?

      מנתונים שהוצגו במהלך הכנס השנתי מטעם ה-American Academy of Orthopedic Surgeons עולה כי ירידה במשקל בעזרת אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת ירך עשויה להפחית את הסיכון לסיבוכים אך תרופות אלו עלולות להוביל לעליה בסיכון לתמותה. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי ישנה חשיבות רבה להבנת הקשר בין טיפול בתכשירים ממשפחת אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 ובין הסיכון […]

    • טיפול במוזיקה מקל על כאב וחרדה בחדרי מיון

      טיפול במוזיקה מקל על כאב וחרדה בחדרי מיון

      בקרב חולים עם כאב שאינו משנית לטראומה, הוספת טיפול במוזיקה לשיכוך כאבים סטנדרטי בחדרי מיון הובילה להקלה בכאב וחרדה, בהשוואה לטיפול סטנדרטי בלבד, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת International Journal of Emergency Medicine. המחקר האקראי ומבוקר נערך בבית חולים בבנגקוק בין 2023 ו-2024 וכלל 63 מבוגרים (גיל ממוצע של 58.25 שנים, 38.46% גברים) שפנו […]

    © ‫ e-Med
     כל הזכויות שמורות

     

    התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

    אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך
    עדיין לא נרשמת? באפשרותך לבצע רישום כאן
    להרשמה לאתר