סיקור הכנס בחסות

בכנס חגיגי שהתקיים היום במלון דן פנורמה בת”א התכנסו החברים של האגודה ליתר לחץ דם בישראל, ואורחים לרבות מרצים מחו”ל, כדי להציג ולדון בהנחיות החדשות של החברה לטיפול ביתר לחץ דם.

e-Med שסיקרה את הכנס תציג בקרוב את המצגות/ההרצאות המרכזיות של יום זה. כמו כן, אנו מקווים להציג בקרוב את חוברת ההנחיות המלאה כך שתהיה זמינה ונוחה לשימוש ברשת. החומר המודפס שכלל חוברת תקצירים וכן את חוברת ההנחיות , כמו גם כל יום העיון, אורגן למופת ע”י חברת קשר אלדר.

כזכור, התפרסמו לפני מס’ חודשים המלצות ה- JNC7 (לעיון בהרצאת הג’ורנאל קלאב המציגה את עיקר הנחיות ה- JNC7 – לחץ כאן) , וכן גם ההנחיות האירופאיות. לאור הנחיות חדשות אלה והפרסומים של המחקרים הגדולים האחרונים, החליטה החברה ליתר לחץ דם בישראל לעדכן את ההנחיות לאיבחון וטיפול.

ההנחיות גובשו על ידי ועדה מולטידיספלינרית ושיתוף עם האיגודים של הרפואה הפנימית, הקרדיולוגיה, והנפרולוגיה, ונכתבו על ידי פרופ’ נפתלי שטרן, ד”ר שוקי וייסגרטן (עורך מדור הנפרולוגיה ב- e-Med ) , ופרופ’ אהוד גרוסמן (עמו יוצג בקרוב ראיון מוקלט נוסף).

פרופ’ שטרן הציג את עיקר ההנחיות החדשות. החידושים העיקריים בהנחיות הן:

– הגדרת רמת לחץ דם של 120-129 סיסטולי ו- 80-89 דיאסטולי כערכים המחייבים מעקב.

– גורמי סיכון חדשים התווספו לקיימים: חוסר פעילות גופנית (פחות מ-90 דקות בשבוע), השמנה בטנית (לפי היקף מתניים של מעל 102 ס”מ בגברים ו-88 ס”מ בנשים), ו- CRP מעל 1 מ”ג/ד”ל.

– הנחיות הטיפול ייגזרו מרמת לחץ הדם, ומרמת הסיכון הכוללת של המטופל (גורמי סיכון, מחלות נלוות פגיעה באברי מטרה, ומצבים נלווים ).

– סיכון בינוני  מוגדר כחולה עם יל”ד בדרגה 1 (עד 159/99 ) שלו עד 2 גורמי סיכון, לא כולל סוכרת.

– סיכון גבוה – כל חולה עם יל”ד שלו 3 גורמי סיכון נוספים, או סוכרת, או פגיעה באברי מטרה או מצב נלווה.

מבחינת הטיפול, רק במצב של סיכון קל ניתן לדחות טיפול תרופתי ולהתחיל בשינוי באורח חיים, למשך 3 חודשים, עם מעקב צמוד.

בשאר המצבים מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי מייד, בשילוב עם שינוי באורח חיים.

הועדה לא הגדירה עדיפויות בתחילת טיפול תרופתי ביל”ד (בניגוד ל- JNC7 אשר המליצו להתחיל טיפול בתיאזידים), ומציעה את כל ארבעת הקבוצות העיקריות כחלופות שוות.

כמובן, שבהתאם למחלות הנלוות וגורמי סיכון, נוכחות סוכרת יש לבצע את ההעדפות המתאימות.

מכיוון שמרבית החולים יהיו זקוקים לטיפול תרופתי משולב הציגה הועדה את השילובים המתאימים יותר. כמו כן, בדרגת יל”ד 3 ומעלה מומלץ להתחיל את הטיפול התרופתי על ידי שילוב של מס’ תכשירים.

את בחירת התרופה הראשונה יש כאמור לעשות תוך התייחסות למצבו הכללי של החולה. למשל בחולה שמן עדיף להתחיל טיפול בחוסמי – ACE או ARB  על BB או תיאזידים.

הועדה הוסיפה לחוברת ההנחיות גם רשימה של קבוצות מטופלים ספציפיות להן מוצעות הנחיות ייחודיות. (סוכרתיים, לאחר אירוע מוחי, קשישים, נשים הרות, אי ספיקת כליות וכד’). 

בדיון שהתפתח לאחר הצגת ההנחיות ע”י פרופ’ שטרן הועלו מס’ טענות וביקורת ע”י המשתתפים. בין היתר נטען שלא נכון היה להעמיד את כל 4 קבוצות התרופות העיקריות במעמד שווה, ושהיה מקום להוציא את ה- BB מהרשימה ולהציגן כמתאימות רק למקרים ספציפיים. הדובר אף כינה את החלטת הועדה בעניין זה כ”השתפנות”.

הערות אחרות התייחסו להמלצות הועדה לבצע בדיקות בעת האיבחון, לרבות שימוש בהולטר, כשהטענה העיקרית הייתה שמבחינה כלכלית יש בעייה קשה ליישם את ההמלצות הללו, שכן מדובר בבדיקות יקרות. מנגד, נטען שפורסמו עבודות שהראו ששימוש נכון ומושכל בבדיקות מתאימות אשר מובילות לאיבחון מדוייק יותר, עשויות להביא בסופו של דבר לא רק לטיפול מתאים ונכון יותר, אלא גם לחיסכון כספי.

עם זאת, נראה שהיה קונצנזוס בין כל הדוברים והמעירים לגבי איכות ועומק העבודה שנעשתה על ידי הועדה.

סקירה מרכזית נוספת הוצגה ע”י פרופ’ גרוסמן אשר בחן את השאלה לגבי הקשר בין חלופות הטיפול ביל”ד לבין הפחתת הסיכון לשבץ. בסקירת ספרות עדכנית, מלאה, שוטפת ומרשימה (כהרגלו של פרופ’ גרוסמן) הציג גרוסמן את עיקרי המימצאים והגיע למסקנות העיקריות הבאות:

– להפחתת היל”ד יש השפעה ברורה ומרכזית על הירידה בסיכון לשבץ, בלי קשר לסוג התרופה שבה נעשה שימוש. למעשה, טען גרוסמן שכל ירידה ב-1 מ”מ כספית יגרמו לירידה בסיכון היחסי של שבץ ב-5%.

– מעבר לאפקט של הורדת היל”ד, נראה שלתרופות מקבוצת ה- ARB (בשילוב עם משתן) ו- CCB (עם משתן) עשוייה להיות תועלת נוספת בהורדת הסיכון לשבץ.

בסקירה נוספת הציג ד”ר דב גביש (העומד אגב לערוך  ב- e-Med את מדור טרשת עורקים שיפתח בקרוב) את הגישה הכוללנית לנושא מניעת שבץ, תוך שהוא סוקר את מכלול גורמי הסיכון והטיפולים הנדרשים בהתאם. דגש מיוחד ניתן לטיפול באמצעות סטטינים בכולסטרול, ובוורפרין (קומדין) וקלופידוגרל (פלויקס) בקרישי דם ואיגור טסיות.