מאמרי מערכת

נוירופאתיה פריפרית, הערכה ואבחנה מבדלת/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

31/01/2021

נוירופאתיה פריפרית (נ"פ) היא תלונה שכיחה למדי. ניתן לסווגה לפי סוג הסימפטומים או בהתאם לתוצאות בדיקות הולכה עצבית. עצבים פריפריים כוללים סיבי עצבים מוטוריים, תחושתיים וסיבים השייכים למערכת האוטונומית

אפידמיולוגיה: שכיחות נוירותפיה פריפרית (נ"פ) מגיעה ל 1-7% מכלל האוכלוסייה ושכיחותה גבוהה יותר מעבר לגיל 50 שנים. הסיבות הנפוצות הן סכרת, לחץ על עצב, אלכוהוליזם, חשיפה לרעלנים, מחלות תורשתיות, מחלות רקע כרוניות שונות וחסרים בתזונה. מבין הלוקים בסכרת כרבע עד מחצית סובלים מנ"פ. כרבע עד מחצית מהמקרים של נ"פ אידיופאתיים.

הערכה: בבסיס הפתופיזיולוגיה של נ"פ פגיעה בסיב העצב. הפגיעה תתכן בגוף התא, באקסון, במעטפת המיילין או בצירוף של הנ"ל. התסמינים האפשריים הם נימול, תחושת רדימות, כאב, וחולשה.

סיבי עצב גדולים מתווכים תפקודים מוטוריים, תחושתיים, וויברציה ותחושת מצב. סיבים קטנים מתווכים תחושות כאב וטמפרטורה ותפקוד אוטונומי.

בשלב הראשון של ההערכה יש לקבוע האם המחלה היא נוירופאתיה פריפרית, נוירופתיה מרכזית או פתולוגיה אחרת. במחלות המערבות את מערכת העצבים המרכזית יש לחשוד כאשר קיימת הפרעות בדיבור, אטקסיה, ליקוי ראייה, פגיעה בעצבים קראניאליים או ליקוי בתפקוד סוגרים. סימנים המכוונים יותר לכיוון נ"פ כוללים תסמינים אסימטריים, פגיעה על פי חלוקת דרמטומים, נימול, הירדמות, אובדן שיווי משקל נפילות. 

נ"פ ניתן לחלק אנטומית לפי מקומית (Focal), מספר מקומות (Multifocal) או סימטרית. נ"פ פוקאלית תתכן למשל במצבי חבלה ישירה לעצב, לחץ על עצב, אקרומגליה, פגיעה איסקמית, ראומטואיד ארטריטיס, סרקואידוזיס ועוד. נ"פ מולטיפוקאלית כוללת מחלות רקמת חיבור, סכרת, מחלות כלי דם ועוד. נ"פ סימטרית נהוג לחלק לדיסטלית ופרוקסימלית. בין הסיבות הגורמות לנ"פ דיסטלית ניתן למצוא אלכולהוליזם, מחלות כליה, מחלות רקמת חיבור, סכרת, ליקוי בתפקוד בלוטת התריס, מחלות גנטיות, חסר בוויטמין B2, B6,  וויטמין  E, תימין חומצה פולית ועוד. בין הגורמים לנ"פ פרוקסימלית סימטרית נכללים מחלו דה-מיילניטביות, היפותירואידיזם, סכרת, Gillian Barre, גידולים ועוד.

אנמנזה: אנמזה מפורטת הכוללת תיאור מדוייק של התסמינים מסייעת בחלוקה לתת הקבוצות השונות של נ"פ. הופעה בהתקפים יכולה לכוון לגורמים אקסוגניים כמו חשיפה לרעלנים (למשל מתכות כבדות).

בנוסף יש לברר הימצאות תסמינים נוספים ווזומוטריים ואוטונומיים.

נ"פ מוקדמת מתאפיינת לעיתים קרובות בשינויים תחושתיים מתקדמים הכוללים ירידה בתחושה, נימול, כאב, שריפה וחלוקה של כפפות וגרביים. בהמשך ייתכנו נימול פרוקסימלי חולשה מוטורית דיסטלית, ואטרופיה. כשליש מהלוקים בנ"פ מתלוננים על כאב נוירופאתי. ייתכנו גם תסמינים המעידים על ליקוי של המערכת העצבית האוטונומית כגון צניחת לחץ דם בעמידה, שיתוק חלקי של שרירי הקיבה, פגיעה בתפקוד הסוגרים, ירידה בזיקפה, טשטוש ראייה וכן תסמינים וזומוטריים כמו יובש בעיניים ,בפה ובעור, וכן תחושות חום והסמקה.

יש לוודא באנמנזה חשיפה לרעלנים ושימוש בתרופות. חבלות, מחלות במשפחה  ומחלות רקע אחרות.

מחלות המחקות נ"פ פריפרית כוללות מחלות נוירון מוטורי עליון, פתולוגיות בחוט השדרה, ומצבים פסיכוגניים.

תחילת התסמינים ותזמונם יכולים לרמז לסיבת המחלה. חשיפה לרעלנים מתאפיינת במחלה קשה והתפתחות מהירה. נ"פ הנובעת מתרופות מתאפיינת במהלך כרוני משך שבועות עד חודשים. נ"פ הנובעת מחבלה או אוטם איסקמי, מתאפיינת בהופעה אקוטית. נוירופתיות מסיבות דלקתיות ומטבוליות מתאפיינות במהלך סוב אקוטי או כרוני והתקדמות איטית יחסית.

בדיקה גופנית: חובה בדיקה נוירולוגית יסודית, הערכה של עצבים קראניאליים. פונדוסקופיה, הערכת פסיקולציות בשרירים (לעיתים קרובות באות לידי ביטוי בלשון), הערכת מסת שריר וטונוס. ממצאים העלולים לכוון למחלה סיסטמית, כוללים פריחה, קוצר נשימה, והגדלת בלוטות לימפה. נוירופאתיה ממושכת עלולה לגרום לירידה במסת שרירים כמו למל אטרופיה של שרירי הסובכים, אצבעות פטיש ברגליים וקשת גובהה, אלו מאפיינים נוירופתיות תורשתיות (Charcot Marie Tooth למשל). נוירופתיות מלחיצה על עצב מחבלה או הליך כירורגי שכיחות יחסית בעצב הסציאטי, העצב הפירוניאלי, והעצב הפימוראלי הלטרלי השטחי. עצבים הנוטים להיפגע בתסמונות לחץ מקומי הם העצב המדיאני בתעלה הקרפלית העצב האולנרי בתעלה הקוביטלית ולחץ שורשי במוצא העצב בין חוליות עמוד השדרה.

בכמחצית מהמקרים, בעיקר הקלים יותר, אין די באנמנזה ובדיקה גופנית על מנת לאבחן מהי סיבת הנוירופאתיה.

בדיקות מעבדה: במקרים בהן אין אבחנה ברורה, יש לבדוק ספירת דם, ביוכימיה בסיסית ורמת סוכר בצום, רמות TSH וויטמין B12. מומלץ גם לבדוק סרום פרוטאין אלקטרופורזיס כיוון שללוקים בנורופאתיות פריפריות שכיחות גבוהה לחלבונים מונוקלונליים.

בדיקות אלקטרודיאגנוסטיות: בבדיקות אלו הכוונה לבדיקות הולכה עצבית ואלקטרומיוגרפיה. מעניין לציין כי קיים ויכוח באשר לערכן של הבדיקות וכי במחקר רטרוספקטיבי נמצא כי הממצאים בבדיקות אלו שינו את האבחנה רק בשניים מתוך 368 נבדקים. משום כך, בדיקות אלו אינו מומלצות כחלק מהעיבוד הראשוני של המטופל, למעט מצבים המעוררים דאגה בשל מחלת רקע אפשרית או סיכון לחוסר התאוששות של העצב. מצבים אלו כוללים: הופעה אקוטית, מעורבות אסימטרית, תסמינים מוטוריים או אוטונומיים ומהלך קליני סוער הכולל התדרדרות מהירה. כמו כן מומלץ לבצע בדיקות אלקטרודיאגנוסטיות במצבים בהם הבירור הראשוני לא העלה כל ממצא אך התסמינים נותרו בעינם.

בחשד במחלות דה-מיילינטיביות הבדיקה החשמלית עשויה לאשר את המחלה.

ממצאים נורמליים בבדיקות החשמליות די שוללות נוירופאתיה פריפרית אך בדיקות אלו מדויקות יותר כשמדובר בסיבי עצב גדולים

בדיקות הדמייה: שלא כמו במצבי רדיקולופתיה ומיילופתיה לרוב אין צורך בבדיקות הדמייה. במחקרים בהם נעשה ניסיון לבסס אבחנת נ"פ על ממצאי MRI לא נמצאו אחידות במסקנות.

במקרים של פולירדיקולופאתי ופלקסופאתי (פתולוגיה של הפלקסוס העצבי) בדיקת MRI עשויה לסייע באבחון המקור האנטומי של הנוירופאתיה .

את מי יש להפנות למשך בירור נוירולוגי? כאשר בירור ראשוני אינו מעלה אבחנה ברורה, מומלץ להתייעץ במומחה לנושא. עוד יש להפנות בדחיפות מטופלים שלקו בנ"פ אקוטית, סובאקוטית, חמורה מאד או מתקדמת, בעיקר על מנת להתחיל טיפול ללא דיחוי. בנוסף יש להפנות לייעוץ נוירולוגי מטופלים המציגים תמונה של פולירדיקולופתיה או או נוירופתיה מולטיפוקאלית ללא פיזור אנטומי מובהק.

מטופלים בהם הממצאים הפתולוגיים מוטוריים בלבד או אןטונומיים בלבד ללא ממצאים סנסוריים מהווים קבוצה נדירה יחסית וגם אותם יש להפנות לייעוץ נוירולוגי.   

במסגרת הבירור הנוירולוגי ניתן לבצע ביופסיות עור לבחינת סיבי עצב זעירים, ביופסיות עצב, בדיקות סרולוגיות ועוד. בביופסיית העצב מוקרב בדרך כלל ה Sural nerve ומטרתה לאשר חשד באבחנה לפני התחלת טיפול אגרסיבי. הביופסיה מסייעת באבחנה בעיקר במקרי ווסקוליטיס, צרעת, אמילואידוזיס, לויקודיסטרופי, סרקואידוזיס ובחלק מהנוירופתיות הפריפריות הכרוניות על רקע דלקתי דה-מייליניטיבי.

עקרונות טיפול: הדגש הוא טיפול בסיבת הנוירופאתיה, אך גם טיפול בתסמינים הנלווים, עשוי לשפר את איכות חייו של המטופל. בנוירופאתיה פריפרית המערבת בעיקר גפיים תחתונות יש לשמור על היגיינת כפות הרגליים (קריטי בחולי סכרת), הנעלה מתאימה, ירידה במשקל, פיזיותירפיה ותרגול לשיפור יציבה והליכה. טיפול פרמקולוגי להפחתת הכאב הניורופאתי מהווה חלק בלתי נפרד משורת התרופות הראשונות בטיפול בחולים אלו. ניתן להוסיף משחות מקומיות להפחתת כאב (קפסיצין ולידוקאין). מומלץ מאד להימנע מטיפול באופיואידים.

Castelli G. Desai KM. Cantone RE. Peripheral neuropathy: evaluation and differential diagnosis. Am Fam Physician . 2020;102(12) 732-39

הערות העורך: הסקירה הנ"ל פורסמה אמנם בירחון האמריקאי לרפואת משפחה אבל חלק גדול מהלוקים בנוירופאתיה פריפרית, בוחר להיבדק תחילה אצל האורטופד או מופנה לאורטופד ע"י רופא המשפחה. חובה עלינו לזכור כי לפחות חלק ממטופלים אלו, אינו לוקה רק בלחץ מיכאני על העצב וכי מאחורי תלונה פשוטה של נימול לא תמיד לחץ דיסק על שורש העצב הוא הסיבה. ואמנם ראיתי כבר מקרים בהם תסמונת התעלה קרפלית הובילה לאבחנה של תת תפקוד בלוטת התריס וסרבול בהליכה בנער בן 16 הוביל לאבחנה של Charcot Marie Tooth.

עוד מעניין להיווכח, כי לבדיקות ההולכה העצבית וה EMG ערך משני באבחנה, ומכאן ברור כי הפנייה הגורפת לבדיקות אלו במקרי סציאטיקה מבהקת מיותר לחלוטין.

ומה לגבי MRI לסקירה מדוייקת של מהלך העצב? הייתי מעורב לאחרונה במקרה של ילד לוקה בתסמונת נדירה וClubfoot   באחת הרגליים. הילד התלונן על תחושות מוזרות ברגליים. הוא נשלח לבצע בדיקות הולכה עצבית ושתי בדיקות MRI מכוונות לגב ולגפה המעורבת לכל אורכה, לחפש את מקור הלחץ שלא נמצא. האם המודאגת פנתה בשאלה איך יתכן לחץ על העצב שלא מודגם בבדיקת MRI כל כך משוכללת?

באנמנזה מפורטת התברר כי התחושות ה"מוזרות" מקורן היה בנפילות חוזרות במהלך רכיבה על אופניים ולכן חשש מהמשך רכיבה. בבדיקה הגופנית לא נמצא הבדל מבדיקות קודמות וכן לא נמצאה עדות לליקוי בתפקוד העצבי בגפיים התחתונות. הפניתי את הילד להמשך טיפול אצל הפיזיותרפיסטית המסורה המכירה היטב את הילד לחיזוק ביטחון עצמי, שיפור מיומנויות הליכה ורכיבה. לגבי שחרור העצב מלחץ חיצוני– לא נמצא צורך בפעולה זו. 

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<