שלושת המחברים מהמובילים באורטופדיה ילדים בארה”ב חברו יחדיו לכתיבת הסקירה הבאה. בילדים, יתכנו שברים סביב במרפק, שקשה לאבחנם בצילומי רנטגן בשל תהליך ההתגרמות של מרכזי הצמיחה. פציעות אלו ידועות כפגיעות TRASH (The Radiographic Appearance Seemed Harmless). בפגיעות אלו כלולים שברים בקונדייל ההומרלי המדיאלי שטרם התגרם (לפני גיל 7-8 שנים) , שברים דרך לוחית הצמיחה (טרנסאפיפיזיאליים) בהומרוס הדיסטלי שטרם התגרם, שברי אפיקונדייל מדיאלי שנתלש ונכלא במפרק, שברים אוסטיאוכונדרליים תחת גיל 10 שנים המלווים פריקה של המרפק או גורמים למשטח מפרקי לקוי, שברי דחיסה קדמיים בראש הרדיוס הגורמים לתת פריקה בין ראש הרדיוס לקפיטולום, שברי מונטג’יה ושברי תלישה של הקונדייל ההומרלי הלטרלי. על מנת לאבחן פגיעות אלו אין די בצילומי רנטגן רגילים, כיוון שהשבר מערב איזורים סחוסיים. לפיכך נדרשות שיטות הדמייה אחרות כגון על קול, ארטרוגרם או MRI.

אבחנה: באנמנזה יש לברר את מידת האנרגיה שגרמה לחבלה. לפציעות ה TRASH גורמות בד”כ חבלות בכמות אנרגיה גבוהה כנפילות מגובה משמעותי. בבדיקה הפיזיקלית הנפיחות ניכרת ואינה מוסברת ע”י הצילום ה”תקין”. טווח התנועות של המרפק לרוב מוגבל, צילום הרנטגן הנבדק כלאחר יד נראה לכאורה תקין, אך בחינה מדוקדקת יכולה לגלות פיסת עצם שבורה או הפרעה ביחסים בין חלקי המפרק. בשל הסיכון באבחון שגוי של הפגיעה, נדרשת דרגה גבוהה של חשד, בעיקר במקרים של פריקות מרפק ופגיעות באנרגיה גבוהה ואז יש לשקול ביצוע בדיקות הדמייה נוספות.

טיפול: שברים תוך מפרקיים מחייבים החזרה אנטומית. רובם אינם יציבים ונדרשת החזרה פתוחה וקיבוע פנימי. הסיבוך העיקרי בפגיעות נדירות אלו הוא אבחון שגוי. בהנחה כי מדובר בחבלת מרפק מסוג קונטוזיה או שבר ללא תזוזה, הילד מטופל לעיתים קרובות בסד גבס או גבס מלא בלבד. יש שהאבחנה הנכונה מתבצעת באיחור לאחר חיבור בעמדה לקויה של השבר ובעטיו  משטח מפרקי לקוי, אי יציבות של המפרק או ציר לקוי. 

סיבוכים: גם במקרים של אבחון מדויק וטיפול מוקדם תתכנה תוצאות מאכזבות. רדוקציה לקויה של השבר ו/או קיבוע בלתי יציב מהווים סיבוכים טכניים. נמק אווסקולרי, הסתיידויות הטרוטופיות, ירידה בטווח התנועה ואי יציבות של המפרק יתכנו כחלק מהפגיעה הראשונית ומהלך ההחלמה לאחריה.

מסקנות: על מנת לאבחן פגיעות מרפק נדירות אלו, נדרש הרופא לעירנות גבוהה לקיומן, לשימוש באמצעי הדמייה נוספים וטיפול כירורגי מוקדם ויסודי.

Waters PM, Beaty J, Kasser J. Elbow “TRASH” (The Radiographic Appearance Seemed Harmless) lesions. J Pediatr Orthop 2010;30:S77-S81

הערות העורך: הרי לפניכם תיאור מקרה המרחש לעיתים תכופות מדי. לחדר המיון מגיע ילד בן 5 שנים ממרר בבכי ועימו הורים מודאגים. “נפל ממתקנים מתנפחים מהסולם הגבוה, קיבל מכה במרפק ומאז בוכה כל הזמן, המרפק נפוח והוא לא מזיז את היד” המתמחה במיון ניגש לילד המפוחד, ממשש מעט, מנסה להזיז, מבקש מהילד להזיז וכרגיל בד”כ אינו זוכה לשיתוף פעולה. ממשש דפקים. מתרשם שהילד מניע אצבעות לפחות חלקית, ושולח אותו לצילום. הילד חוזר ובצילום אין עדות לשבר ברור. המתמחה החרוץ מתרשם שהחבלה משמעותית, המרפק מאד נפוח ורגיש, ומחליט לייצב את המרפק משורש היד ועד מעל המרפק בסד גבס אחורי. הוא מסביר להורים כי בכל שינוי במצבו של הילד יחזור מיידית למיון ומפנה אותו למרפאת מומחים. הילד מגיע מרפאה לאחר 3 ימים. המרפק מיוצב בסד גבס אחורי. הילד רגוע למדי. המומחה מקשיב לסיפור המקרה, נפילה וחבלת מרפק מעיין מיד בצילום מרפק ללא שברים בולטים, הגבס תקין אין סימני מדור ואז… אז תתכנה שתי אפשרויות. האורטופד העירני, הקשוב למנגנון החבלה והמודע לאפשרות TRASH, טורח ומסיר את הגבס, מגלה מרפק נפוח מאד, המטומה גדולה באספקט מדיאלי של המרפק, רגישות ניכרת ומרפק תקוע, שלא ניתן להזיזו גם בעדינות רבה. הוא קובע בדיקה בהרדמה ובארטרוגרם מגלה שבר של הקונדייל המדיאלי כלוא בתוך המפרק (מקרה שהיה). הוא ממשיך לניתוח החזרה פתוחה וקיבוע בסיכות. האפשרות השנייה היא לאור הצילום ה”תקין” מחליט האורטופד שככל הנראה מדובר בקונטוזיה או אולי פריקה שחזרה וממשיך בטיפול בגבס ל 3 שבועות נוספים, בביקורת הבאה אחרי 3 שבועות המרפק אמנם נפוח עדיין, אך שטפי הדם נספגו ברובם, טווח התנועה מוגבל מאד (“טוב הוא היה מגובס 3 שבועות ויותר…”) והילד נשלח לפיזיותרפיה. לאחר מספר שבועות בהם אינו מתקדם בפיזיותירפיה הוא נשלח לMRI ואז מתגלית הפתולוגיה האמיתית במרפק. אבל השבר כבר מחובר, המשטח המפרקי מופרע ,הניתוח טכנית קשה הרבה יותר והתוצאות הצפויות טובות פחות.

המפתח אם כן לאבחנה נכונה וטיפול הולם בזמן הנכון, הוא בדיקה פיזיקלית יסודית של המרפק. חובה עלינו במקרים חשודים ל TRASH להסיר את הגבס ולבחון את היד. מיקום שטף הדם, דיפורמציה ורגישות מקומית ניתנים להערכה רק בדרך זו. בדקו ללא הגבס!. יש לזכור כי אם לא בוצעה רדוקציה בחדר המיון או במרפאה הראשונית אין שום חשש להסיר את הגבס, לא נאבד עמדה, לעומת זאת אם לא נסיר את הגבס בהחלט יתכן שלא נגיע לאבחנה נכונה, הטיפול יהיה שגוי והנזק למרפק בלתי הפיך.