מאמרי מערכת

הטיפול בכתף בלתי יציבה/מאת ד''ר פנסקי עורך אורתופדיה

12/06/2015

למפרק הכתף הנטייה הגבוהה ביותר לפריקה (דיסלוקציה) מבין שאר המפרקים הגדולים בגוף. שכיחות פריקה חוזרת יכולה להגיע לכשני שלישים מהמקרים לאחר פריקה ראשונה. שכיחות כתף בלתי יציבה מוערכת בכ 2.8% מהאוכלוסייה.

כתף בלתי יציבה פוגעת קשות באיכות החיים של המטופל, כולל אפשרויות תעסוקה ועיסוק בספורט.

כיצד הופכת כתף לבלתי יציבה? כאשר מתרחשת פריקה של הכתף במנגנון חבלתי, הרצועות, הגידים, הקופסית או הלברום, חלקם או כולם נפגעים. יכולה זו להיות מתיחה בלבד, קרע חלקי, ניתוק מהגלנואיד או מראש ההומרוס. אי החלמה או החלמה לקויה של מבנים אלו, עלולה לגרום לאי יציבות כרונית של הכתף. כ 90% ממקרי הפריקה נגרמים מחבלה משמעותית, כ 10% נובעים מגמישות גבוהה ובמסגרת זו די בחבלה מינימלית, על מנת לגרום מיקרוטראומה למייצבי הכתף ואי יציבות כרונית. סיבה נדירה נוספת לאי יציבות כרונית של הכתף היא ליקוי נוירולוגי, הגורם לחוסר איזון בפעילות השרירים סביב הכתף.

בין גורמי הסיכון לאי יציבות של הכתף ניתן למצוא: מין זכר, היסטוריה משפחתית, אוריינטציה לקויה של הגלנואיד, מצבי גמישות יתר, ופריקות קודמות של הכתף.  

בהערכת מטופל אשר חשוד כלוקה באי יציבות של הכתף יש להתמקד כתמיד באנמנזה ובדיקה פיזיקלית. באנמנזה 4 שאלות עיקריות: האם סיבת החבלה הראשונה הייתה חבלה משמעותית (מבדיל בין פריקה טראומתית למצבי גמישות גבוהה למשל), באיזה גיל התרחשה הפריקה הראשונה (ככל שהפריקה בגיל צעיר יותר הסיכוי לפריקה חוזרת עולה), כמה פריקות כתף אירעו בעבר (ככל שיותר, עולה הסיכוי לאי יציבות כרונית) ולבסוף באיזה כיוון הפריקה? (קדמית ב 90% מהמקרים, אחורית או רב כיוונית).

בדיקה פיזיקלית מתחילה בהסתכלות. בפריקה קדמית, המנח המעוגל של הכתף אובד. בפריקה אחורית ניתן להבחין בבליטה בחלק האחורי של הכתף. ניוון של שריר הדלתואיד יתרחש בפגיעה של העצב האקסילרי וניוון של השרוול המסובב (Rotator cuff-RC) בפגיעה עצבית או בניתוק של הגיד מההומרוס. בשריר אינפראספינטוס אטרופי קל להבחין בחלק התחתון של השכמה.  

יש לבדוק האם קיימים סימני גמישות גבוהה (דורסיפלקציה פסיבית של הזרת מעל 90 מעלות, דורסיפלקציה של האגודל ונגיעה בחלק הפלמרי של האמה, יישור יתר של המרפק מעבר ל 10 מעלות, יישור יתר של הברך מעבר ל 10 מעלות, כיפוף קדמי של הגב בברכיים נעולות ונגיעה ברצפה בשתי כפות הידיים). יש להדגיש כי במקרי אי יציבות בנוכחות גמישות גבוהה, יש להימנע ככל האפשר מטיפול כירורגי ולהתמקד בטיפול פיזיותירפיה.

יש לבדוק טווח תנועה פסיבי ואקטיבי ובמישוש לחפש רגישות נקודתית במפרק הכתף, האקרומיו-קלוויקולר וסטרנו-קלוויקולר.  

מבין המבחנים השונים אותם יש לבצע על מנת לאבחן מהי מידת הנזק למייצבי הכתף מומלצים הבאים:

מבחן "חרדה" (Apprehension test) המבוצע במנח פרקדן (Supine), אמין בניבוי רמת הסיכון לפריקה חוזרת. מבחן החזרה (Relocation) מבוצע מיד בהמשך למבחן החרדה, דחיקה פוסטריורית של ההומרוס מביאה להרגעת המטופל מתחושת החרדה. מבחן ההפתעה (Surprise)  מבוצע בהמשך למבחן ההחזרה. הכוח המופעל לדחיקה פוסטריורית מופסק והמטופל חש שוב חרדה. למבחן זה רגישות גבוהה לזיהוי אי יציבות קדמית כרונית.

מבחנים לקרעים של השרוול המסובב: שריר הסופראספינטוס נבדק כאשר המטופל מתבקש לבצע אבדוקציה של הזרוע נגד התנגדות קלה ממנח בו הזרוע צמודה לגוף. במקרי קרע של הגיד, ראש ההומרוס יימשך סופריורית וייגרם כאב בתחילת התנועה.

מבחן סולקוס (Sulcus) מצביע על גמישות מפרק הכתף, המטופל יושב, הזרוע צמודה לגוף, מושכים את הזרוע אינפריורית. גמישות יתר מאובחנת אם מופיעה גומה תחת האקרומיון. מבחן Load and shift מבוצע כאשר ביד אחת אוחזים בקלוויקולה ובסקפולה וביד שניה דוחקים את ההומרוס לכיוון הגלנואיד ואז מפעילים כוח על ראש ההומרוס לאחור ולפנים. טרנסלציה מעל רבע מקוטר ההומרוס מוגדרת כגמישות יתר של המפרק.

  לאבחון אי יציבות אחורית מבוצע מבחן על שם Kim בו מופעל כוח לכיוון אחורי על הזרוע במנח אבדוציה 90 מעלות ו 45 מעלות במישור טרנברסלי. בדיקה נוספת לאי יציבות אחורית – Jerk test – מבוצעת כשמטופל יושב, המרפק בכיפוף 90 מעלות, הכתף בכיפוף קדמי 90 מעלות וסיבוב פנימי.  המטפל מאחור הנבדק, ביד אחת דוחק את הכתף קדימה וביד שני אוחז במרפק ודוחקו לאחור ובכך גורם לטרנסלציה אחורית של ראש ההומרוס. אבדוקציה הדרגתית של ההומרוס גורמת לקפיצה קדמית כואבת של ראש הומרוס חזרה למקומו.

להשלמת הבדיקה חובה לבצע ולתעד הערכה ווסקולרית ונוירולוגית על מנת לשלול פגיעה נלווית בכלי דם או עצבים.

בדיקות עזר: צילום כתף בשני מבטים AP ומבט אקסילרי מהווים חלק בלתי נפרד בהערכת אי יציבות כרונית של הכתף. דחיסה בחלקו הצדדי אחורי של ראש ההומרוס (Hill-Sachs lesion) תתכן לאחר פריקה קדמית וחבטה של ראש ההומרוס בגלנואיד. Reverse Hill-Sachs lesion מתרחש בזמן פריקה אחורית. ראש הההומרוס בחלקו הקדמי פנימי חובט בגבול האחורי של הגלנואיד ונוצרת דחיסה בהומרוס. .    

בדיקות הדמיה נוספות נדרשות על מנת להחליט על הצורך בטיפול ניתוחי ולתכנן את הההליך הכירורגי האופטימלי.  CT עוזר באומדן אובדן מסת העצם. MRI מסייע בהערכת הפגיעה ברקמות הרכות הכוללות את הקופסית והרצועות, הלברום והגידים. כך ניתן לאבחן Bankart lesion – תלישה של הלברום בחלקו הנמוך קדמי מהגלנואיד. 

בדיקת EMG  מומלצת בחשד לפגיעה עצבית. ארטרוסקופיה אבחנתית נדרשת לעיתים רחוקות על מנת להעריך בצורה מדויקת פגיעה במבנים תוך מפרקיים.

טיפול שמרני בכתף בלתי יציבה. במקרים בהם אי היציבות נגרמת מחוסר איזון פעילות השרירים סביב הכתף, יש להימנע מטיפול כירורגי. במטופלים אלו חובה לבצע פיזיותירפיה אינטנסיבית. טיפול פיזיותירפי מבוצע גם כשיקום לאחר פריקות. מטרת הטיפול היא החלמת הרקמות הפגועות באופן הרצוי, חיזוק המייצבים והשרירים סביב הכתף כולל דלתואיד, שרירי ה RC, ושרירי השכמה ושיקום המערכת הפרופיוצפטיבית. כאשר טיפול פיזיותירפי משך 3 חודשים לא השיג את התוצאות המקוות, יש להפנות למומחה כתף.

טיפול כירורגי: ייצוב כירורגי מומלץ כאשר אי היציבות נובעת מבעיה מבנית בלבד או לאחר כישלון טיפול שיקומי. ניתן לביצוע ארטרוסקופית או בניתוח פתוח.  

2 השיטות העיקריות הן תיקון הרקמה הרכה וחסמים גרמיים (Bone blocks). בתיקון הרקמה הרכה ניתן להדק מבנים רפויים או להצמידם שוב לאחר תלישה חזרה לעצם. חסמי העצם נועדו למנוע טרנסלציה של ראש ההומרוס  ובכך להוסיף יציבות. (כך למשל הצמדת שתל עצם לחלקו הקדמי של הגלנואיד במקרים של אי יציבות קדמית).

פרוגנוזה: ללא טיפול מתאים באי יציבות של הכתף פריקות תמשכנה להתרחש. גם לאחר טיפול כירורגי שכיחות פריקה חוזרת מגיעה עד לרבע מהמקרים. שינויים ניווניים בסחוס מופיעים ביותר ממחצית המטופלים בטווח של 25 שנים לאחר הפריקה.

ויכוח ניטש בין המומחים לגבי הטיפול המומלץ בפריקה ראשונה. יש המצביעים על יתרון בייצוב כירורגי לאחר פריקה ראשונה בטענה של אחוזים גבוהים יותר של מניעת פריקה חוזרת וחזרה מהירה יותר לפעילות.

Thangarajah T. Lamber S. Managmaent of the unstable shoulder. BMJ2015;359:h2537

הערות העורך: אי יציבות כרונית היא בעיה שכיחה יחסית באוכלוסייה הבוגרת. אילו היה טיפול כירורגי מספק הצלחה מלאה או קרובה למלאה במניעת פריקות חוזרות, מוצדק היה להפנות את הרוב המוחלט של המטופלים למומחי הכתף, אך המציאות שונה. על האורטופדים והפיזיותירפיסטים המטפלים להדגיש את החשיבות של הטיפול השמרני ולהבהיר היטב כי הניתוח אינו טיפול פלא שהצלחתו מובטחת.  

בנוסף, בסקירה לעיל המחברים התעלמו לחלוטין מבדיקת על קול של הכתף. לבדיקה זו חשיבות באיבחון פגיעות בRC, הבדיקה זולה ואינה כרוכה בחשיפה לקרינה ולפיכך מומלצת מאד בבירור אי יציבות כרונית של הכתף.

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני