מאמרי מערכת

פתולוגיה סביב הטרוכנטר הגדול ובשרירים מרחיקי ירך/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

14/05/2021

השכבה השטחית ביותר סביב הטרוכנטר הגדול (Peri Trochanteric Space – PTS) כוללת את המעטפת של שריר הגלוטאוס מקסימוס, טנסור פסיה לטה, ורצועת האיליוטיביאל (ITB). הטרוכנטר הגדול הוא המבנה העמוק ב PTS. עוד נכללים בו הבורסה הטרוכנטרית, גיד הגלוטאוס מדיוס ואחיזת שריר ווסטוס לטרליס.

הבורסה הטרוכנטרית עמוקה ל ITB ושטחית לשרירים האבדוקטורים.

הפתולוגיות העיקריות ב PTS כוללות בורסיטיס בלבד, בורסיטיס ושחיקה של הבורסה, קרע חלקי של גידי אבדוקטורים, קרע מלא וקרע מלא של הגיד עם התכווצות של הקצה הקרוע.

במקביל להתקדמות הניכרת בטכניקות אנדוסקופיות, רוב הליקויים ב PTS שאינם מגיבים לטיפול שמרני, ניתנים להערכה וטיפול בדרך אנדוסקופית. 

בורסיטיס טרוכנטרי: שכיחה יותר בגילאי הביניים ובגילאים המבוגרים יותר. הסיבה היא חיכוך חוזר בין גיד ה ITB לבין הטרוכנטר הגדול המתרחשת במהלך תנועת הירך. התלונות הן כאב בחלק הצדדי מקורב של הירך ויתכן גם בעכוז. קיימת רגישות במישוש סביב הטרוכנטר הגדול.

יש שטרוכנטריק בורסיטיס נלווה לפתולוגיות תוך מפרקיות כגון צביטה וארטריטיס של מפרק הירך וכן לליקויים בגידי השרירים האבדוקטורים. לכן, כשיש חשד לליקוי במפרק הירך עצמו,  יש להשלים את הבירור בצילומים ולעיתים גם MRI.

הטיפול תחילה שמרני וכולל מנוחה, שינוי פעילות, פיזיותרפיה, טיפול תרופתי והזרקות מקומיות (סטירואידים, חומרי אלחוש או PRP)

קליק במפרק הירך  - Snapping Hip Syndrom: נקרא גם Coxa Saltans. הלוקים בו מתלוננים על "קליק" המורגש במהלך תנועות הירך ויש שגורם לכאב. שכיח יותר בקרב רקדנים. תתכנה 3 סיבות לקליק זה. סיבה חוץ מפרקית היא קפיצה של ITB על הטרוכנטר הגדול. קפיצה של גיד איליופסואס היא הגורם השכיח ביותר. קליק תוך מפרקי יכול להיגרם בשל גופים חופשיים במפרק או קרע לברום

הבדיקה הפתוגנומונית לאבחון קליק הנובע מקפיצה של ITB, היא לחיצה על הטרוכנטר הגדול במהלך תנועות הירך. לחיצה זו גורמת להיעלמות הקליק והסרת הלחיצה לחזרתו. קליק הנובע מקפיצה של האיליופסואס, ניתן להפיק ע"י תנועה פסיבית של הירך מכיפוף וסיבוב חיצוני ליישור וסיבוב פנימי.

צילומים ובדיקת MRI יעילים רק במקרי פתולוגיה נלווית תוך מפרקית.

הטיפול בקפיצת ITB הוא פיזיותרפיה ולעיתים גם הזרקה מקומית. בכישלון טיפול שמרני ניתן לנסות ניתוח ובו כריתת  הבורסה הטרוכנטרית והארכה של הגיד. בקפיצה של איליופסואס ואי הצלחת טיפול שמרני, ניתן לחתוך את גיד האיליופסואס ובפתולוגיה תוך מפרקית לתקן את הליקוי.

ליקוי בגידים גלוטאלים Gluteal tendinopathy: התלונה האופיינית במקרים אלו היא כאב המתפתח בהדרגה.  הכאב ממוקם לחלק צדדי של הירך המקורבת ומחמיר בנשיאת משקל, בשכיבה על הצד הכואב, ובעלייה ובירידה ובמדרגות. ליקוי זה שכיח פי ארבעה יותר בנשים ונפוץ בין הגילאים 50-80. בבדיקה קיימת רגישות במישוש הטרוכנטר הגדול, ירידה בכוח אבדוקטורים, אטרופיה של אבדוקטורים, בהליכה תתכן צליעה אנטאלגית והליכת טרנדלנבורג.

צילומי רנטגן במקרים אלו לרוב תקינים, אך תתכן הופעת זיזי עצם בחלקים עליונים תחתונים וקדמיים של הטרוכנטר. בדיקת ההדמיה היעילה ביותר באבחון היאMRI . בבדיקה זו ניתן לזהות קרע מלא או חלקי של הגידים הגלוטיאלים,

בליקוי או קרע גידים גלוטיאלים, יש להתחיל בטיפול שמרני, למרות שסיכויי ההחלמה נמוכים יחסית. טיפול זה כולל שינוי פעילות, פיזיותרפיה, NSAID, וזריקת סטירואידים. הזרקת PRP (פלזמה עתירת טסיות) לא נמצא יעילה בצורה משמעותית בתסמונת זו.

התוויות לטיפול כירורגי כוללות תסמינים משך 6 חודשים, כשלון טיפול שמרני, הדגמת קרע גידים ב MRI ו/או שינוי שומני ניווני בגידי גלוטאוס מדיוס או מינימוס. המתנה ארוכה מדי לפני התערבות כירורגית, עלולה להביא לתוצאות טובות פחות, בשל נסיגת הגיד הקרוע או ניוון שומני מתקדם. ניתוח ניתן לבצע אנדוסקופית או בשיטה פתוחה. הצלחת הטיפול ניתוחי בתסמונת כאב הטרוכנטר הגדול נעה  בין 65-70%

סיכום: תסמונת כאב סביב הטרוכנטר הגדול יכולה להיגרם מבורסיטיס, קפיצת גיד או ליקוי בגידים גלוטיאלים. קרעים בגידים אלו גורמים לחולשת אבדוקטורים וכאב צדדית למפרק הירך . הסיבה לקרע גלוטיאלים יכולה להיות ניוון כרוני, סיבוך של ניתוח בגישה לטרלית למפרק הירך וקרע טראומתי.

בכל הליקויים ב PTS יש להתחיל בטיפול שמרני. אם טיפול זה כושל, מומלץ טיפול כירורגי. 

לבדיקות הדמייה אין ערך משמעותי באישוש האבחנה, אך הן חשובות על מנת לשלול פתולוגיות נלוות במפרק הירך.

Weber AE. Bell JA. Bolia IK. Hip abductor and peritrochanteric space conditions. Clin Sports Med 40 (2021) 311-322

הערות העורך: כאב סביב הטרוכנטר הגדול אינו נדיר בקרב האוכלוסיה הבוגרת. רוב המאובחנים כלוקים בכאב זה, נשלחים לפיזיותרפיה, מטופלים בNSAID ומונחים למנוחה. חשוב לזכור כי לא רק בורסיטיס יכול לגרום לכאב. במספר מאמרים נעשתה הקבלה בין קרע חלקי או מלא של הגידים הגלוטיאלים לבין קרע חלקי או מלא השרוול המסובב בכתף. יש לזכור כי טיפול ניתוחי במקרי קרעים בגידים אלו מוצלח כאשר נעשה מספיק מוקדם. לכן בהתעורר חשד קליני בליקוי בגידים אלו וכאשר טיפול שמרני כשל, אין לבזבז זמן על ניסיונות טיפוליים משקמים נוספים, ויש לשקול התערבות כירורגית.  

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<