מאמרי מערכת

לנסקטומיה בילדות מלווה בהפחתה סטטית ודינמית של גודל תעלת שלם/ פרופ' מרדכי רוזנר

27/02/2019


ירוד הינו הסיבה העיקרית כיום לעיוורון הניתן לטיפול בילדים בארצות מתפתחות מסוימות, והינו אחד משלושת הגורמים לעיוורון הניתן לטיפול בילדים בעולם כולו. יש צורך בניתוח מוקדם כדי לאפשר התפתחות של ראייה תקינה, אך ניתוח מוקדם כזה מסתבך לעיתים קרובות בגלאוקומה שמסכנת ראייה. במקרים רבים ירוד מולד או ירוד המתפתח בילדים הינו חלק ממנעד רחב יותר של פגמים בהתפתחות העיניים כמו מיקרופתלמיה, הישארות וסקולריזציה עוברית, ואחרים, שמהווים גורם סיכון בלתי תלוי להתפתחות גלאוקומה.

בילדים מסוימים נוצרים לאחר הלנסקטומיה הדוקים בין הקף הקשתית לבין החלק האחורי של טרבקולום אך בדרך כלל רוב הזווית נשארת פתוחה. אי לכך מנגנון התפתחות הגלאוקומה לאחר לנסקטומיה איננו ברור. הוצעו השערות בנוגע למנגנונים כימיים או מכניים.  מדיאטורים כימיים או דלקתיים עשויים לעבור דיפוזיה מהזגוגית ללשכה  הקדמית ולגרום לדלקת ולהפרעה בתפקוד הטרבקולום. אפשרות אחרת היא שהלנסקטומיה גורמת לתמט של הטרבקולום בעקבות איבוד המשיכה של הגוף הסיליארי או לשינויים אחרים בדרכי הניקוז של מי הלשכה. עד עתה אין כל הוכחה אשר תתמוך באחת התאוריות, הכימית או המכנית. אפשרות נוספת היא שהפגיעה הניתוחית מפריעה לבשלות המבנים בזווית וכך תורמים לחוסר תפקוד הטרבקולום.  בניסוי in vitro של תרבית תאי טרבקולום עם תאי אפיתל של עדשה אשר מדמה מצב של השארות של חומר עדשה לאחר לנסקטומיה של ירוד, נצפו שינויים בתאי הטרבקולום. מאידך, לא דווח על שינויים קליניים דומים. מחקרים ומטה-אנליזות שפורסמו לאחרונה הראו שהסיכון של התפתחות גלאוקומה הינו 17 אחוזים במהלך 4.3 שנים לאחר לנסקטומיה, ושיעור ההיארעות לשנה הוא 5.25 ל- 100 ניתוחי ירוד. הסיכון גדל אם הניתוח בוצע בגיל 4 שבועות או קטן יותר, וכאשר מבוצע ניתוח תוך עייני נוסף. הסיכון כנראה קטן יותר כאשר מבוצעת השתלת IOL ראשונית, אם כי תצפית זו מצויה במחלוקת. באחוז נוסף של ילדים מתפתחת עליית לחץ תוך עייני והם יהפכו ל glaucoma suspect ויקבלו טיפול להורדת לחץ תוך עייני.
החוקרים שפרסמו את המאמר הנוכחי הראו לאחרונה שהמאמץ האקומודטיבי מגדיל את הממדים של תעלת שלם. ממצא זה יכול לתת הסבר למנגנון נוסף המשפיע על הלחץ התוך עייני ולהסביר במידה מסוימת מדוע הלחץ התוך עייני נמוך יותר בילדים מאשר במבוגרים. שינויים במתח של הזונולות והצטלקויות שלאחר ניתוח יכולים להשפיע על האלסטיות ועל התגובות הדינמיות של מבנים בזווית וכך להשפיע על גודל תעלת שלם ועל מידת התרחבותה בעקבות מאמץ אקומודטיבי. כדי לבחון אפשרות של מנגנון ביומכני זה של התפתחות גלאוקומה לאחר לנסקטומיה, נבדקו המאפיינים המורפולוגיים של הזווית בעיניים בריאות ובעיניים לאחר לנסקטומיה בילדים באמצעות OCT של מקטע קדמי.
החוקרים היו מאנגליה ומגרמניה: מהמרכז למחקר בריאות העין של הקולג' האוניברסיטאי הלונדוני לרפואת עיניים, השרות הפדיאטרי, השרות לגלאוקומה והיחידה למחקרים קליניים של בית החולים לעיניים מורפילד בלונדון, וממרכז העיניים של המרכז הרפואי של אוניברסיטת פרייבורג בגרמניה. במחקר השתתפו חמישים ילדים בגילאים בין 4 ל- 16 שנים עם עיניים בריאות וארבעים ושמונה ילדים עם שעברו לנסקטומיה, שכללו 124 עיניים בריאות ו- 72 עיניים לאחר לנסקטומיה. לכולם בוצע OCT של מקטע קדמי באמצעות Tomey SS-1000 CASIA; Tomey, Nagoya, Japan. הבדיקה בוצעה בזווית הנזלית במהלך שתי רמות של אקומודציה: 2.5 דיופטריות אקומודציה ו- 15 דיופטריות אקומודציה. עבור כל פרמטר ומצב של אקומודציה הותאם מודל להערכת ההבדלים בין עיניים בריאות לבין עיניים שעברו לנסקטומיה. התוצא העיקרי היה הממדים של תעלת שלם ושל הטרבקולום במדידות מקובלות בבדיקת OCT של מקטע קדמי.
הממצאים היו שהקוטר האופקי של תעלת שלם ושטח החתך שלה קטנים יותר באופן משמעותי בעיניים לאחר לנסקטומיה בהשוואה לעיניים בריאות. מאמץ אקומודטיבי מגדיל את גודל תעלת שלם בעיניים בריאות, אך לא בעיניים לאחר לנסקטומיה. מסקנת החוקרים היא שלנסקטומיה מלווה בהפחתת גודל תעלת שלם ואיבוד ההגדלה הפיזיולוגית של תעלת שלם במהלך מאמץ אקומודטיבי, אשר יכולים לבטא הקטנה ביכולת הניקוז של מי מלשכה דרך תעלת שלם והתפתחות גלאוקומה או לחץ תוך עייני מוגבר לאחר לנסקטומיה.


Daniel MC, Dubis AM, Theodorou M, Quartilho A, Adams G, Brookes J, Papadopoulos M, Khaw PT, Dahlmann-Noor AH
Childhood Lensectomy Is Associated with Static and Dynamic Reduction in Schlemm
Canal Size. A Biomechanical Hypothesis of Glaucoma after Lensectomy
Ophthalmology 2019;126:233-241 


מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני