מאמרי מערכת

היעילות והבטיחות של השתלת אוזורדקס בחולים עם בצקת מקולרית סוכרתית/ פרופ' מרדכי רוזנר

29/03/2020

בצקת מקולרית סוכרתית הינה מהגורמים המובילים לאיבוד ראייה בחולים בגיל העבודה (20-65 שנים) ובגילים מתקדמים יותר.  מעריכים שהיא קיימת בעשרים אחוזים מהחולים עם רטינופתיה סוכרתית, והשכיחות שלה הולכת וגדלה עם הגדילה בשכיחות הסוכרת. בצקת מקולרית סוכרתית הינה מחלה מולטי-פקטוריאלית, המושפעת ממרכיבים פרו-אינפלמטוריים ופרו-אנגיונגיים. היא מאופיינת בעיבוי המקולה כתוצאה מדליפה מקפילרות והצטברות נוזלים. טיפולים באמצעות נוגדי פקטורי גדילה אנדותליאליים וסקולריים הוכחו כיעילים, והם מביאים לשיפור  בחדות הראייה ולהקטנת עובי המקולה. אולם, בעקבות בדיקות של   Diabetic Retinopathy Clinical Research Network trials נמצא שאחוז משמעותי מהחולים לא מגיבים מספיק טוב לטיפול ולא מושג בעקבותיו ריפוי אנטומי מלא. אי לכך יש צורך בטיפול חלופי. בנוסף לזה, הטיפולים באמצעות נוגדי פקטורי גדילה אנדותליאליים וסקולריים מצריכים הזרקות ובדיקות ביקורת תכופות, הגורמים למעמסה משמעותית על החולים ועל מערכות הבריאות, עם עליות גבוהות וגם עם פגיעה באיכות החיים של החולים. טיפול בפוטוקואגולציה עם לייזר עשוי למנוע איבוד חדות הראייה בקבוצות חולים מסוימות, אך הטיפול בלייזר לא מסוגל לשפר את חדות הראייה שנפגעה והוא פחות יעיל בהשוואה לטיפול באמצעות נוגדי פקטורי גדילה אנדותליאליים וסקולריים.

טיפול בקורטיקוסטרואידים מעכב לאוקוציטוזיס וביטוי של פרוסטגלנדינים וציטוקינים פרו-דלקתיים, הוא מגביר את פעילת החסימה של ה- vascular tight junctions, ומפחית את הרמות של פקטורי גדילה אנדותליאליים וסקולריים. בגלל סיבות אלה, להזרקות לזגוגית של קורטיקוסטרואידים, עשוי להיות תפקיד חשוב כטיפול חלופי בבצקת מקולרית סוכרתית. הטיפול בהזרקה לזגוגית של טריאמצינולון היה שכיח, אך טיפול כזה כרות בתופעות לוואי בלתי רצויות שהחשובות הן עליית לחץ תוך-עייני וגרימת ירוד. השתל התוך זגוגי של דקסמטזון – אוזורדקס Ozurdex הינו שתל מתכלה עם הפרשה קבועה, המוזרק לזגוגית ומפריש 0.7 מיליגרם דקסמטזון לחלק האחורי של העין. לשתל המתכלה biodegradable יש פרמקו-קינטיקה בעלת שני שלבים. בשלב הראשון יש פרץ של הפרשה של דקסמטזון שמטרתו להשיג במהירות ריכוז תרפויטי, ולאחר מכן בשלב שני יש הפרשה נמוכה יותר וקבועה. התוצאות של מחקר קליני רנדומלי רב מרכזים בן 3 שנים של קבוצת המחקר MEAD Macular Edema: Assessment of Implantable Dexamethasone in Diabetes  הראו שהאוזורדקס הינו שיטת טיפול יעילה בבצקת מקולרית סוכרתית. בערך 20 אחוזים מהחולים השיגו שיפור ב 15 אותיות ETDRS, אשר נשמר בעזרת הזרקות חוזרות למשך 3 שנים. 

למרות שנמצא שהטיפול יעיל ובטוח, חדות הראייה לא הייתה קבועה והיא הידרדרה בתקופת 6 החדשים בין הזרקה להזרקה. בהתבסס על תוצאות אלה אושרו הזרקות של אוזורדקס כל חצי שנה על ידי ה- FDA ועל ידי  ה- European Medicine Agency כטיפול בבצקת מקולרית סוכרתית בעיניים פסאודופקיות, וכטיפול משורה שנייה העיניים עם עדשות  phakic eyes שלא הגיבו לטיפולים אחרים. התעורר הצורך במחקר שיעריך את פרק הזמן האופטימלי שנדרש להזריק את האוזורדקס בחולים עם בצקת מקולרית סוכרתית. עד למחקר הנוכחי פורסמו מספר מחקרים בנושא זה, אך הם התמקדו על ההשפעה של ההזרקה על כלל האוכלוסייה או התמקדו בתת-קבוצה אחת. במחקר הנוכחי התייחסו לצורך באנליזה מעמיקה של פרופיל הריפוי של כל שתל דקסמטזון מתוך סדרת ההזרקות, דבר שמאפשר הבנה ותכנון טובים יותר של תכיפות הטיפולים ושל פרוטוקולי המעקב. בנוסף לכך בוצעה הערכה של השפעת טיפול עם הזרקות בטווחי זמן קבועים, ונעשתה התייחסות לשינויים בהשפעת הטיפול במצבים של בצקת מקולרית סוכרתית בשלב מוקדם ובשלב מאוחר, בעיניים שלא טופלו בעבר ובעיניים שכבר טופלו בעבר, בחולים עם סוכרת מאוזנת לעומת חולים עם סוכרת לא מאוזנת. המטרה הייתה להעריך את הפרמקודינמיקה וההשפעה הקלינית והאנטומית לאורך זמן, של כל הזרקת שתל דקסמטזון לזגוגית, וכן את היעילות והבטיחות של סדרות הזרקה כזו עם טווחי זמן קבועים.

החוקרים היו ממחלקת העיניים של מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב ואוניברסיטת תל-אביב, ממחלקת העיניים של Hospital Universitario La Fe בולנסיה, ספרד, מ- Association for Innovation and Biomedical Research on Light and Image מקואימברה, פורטוגל, מ- National Institute for Health Research Moorfields Biomedical Research Centre של בית החולים לעיניים מורפילדס בלונדון, ממחלקת העיניים של Università Vita-Salute, Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, Ospedale San Raffaele במילנו, ממחלקת העיניים של University of Udine ומ-  Istituto Europeo di Microchirurgia Oculare (IEMO)  באיטליה, ממחלקת העיניים של Croix-Rousse University Hospital, Hospices Civils de Lyon ומ-  Centre National de la Recherche Scientifique של אוניברסיטת ליון בצרפת. המחקר היה רב מרכזים, רטרוספקטיבי, וכלל 340 עיניים עם בצקת מקולרית סוכרתית של 287 חולים מ- 25 מרפאות קליניות בשונה ארצות. הנתונים נבדקו משתי נקודות מבט: נקודת מבט אחת הייתה לפי הזרקה, כאשר כל המדידות קובצו והבסיס הוגדר כיום ההזרקה, כך שאפשר היה להעריך את הפרמקודינמיקה של כל הזרקה. נקודת המבט השנייה הייתה של סדרת הזרקות שהוגדרה כשתי הזרקות או יותר כאשר משך הזמן בין הזרקה להרקה נקבע כבין שלושה לששה חדשים וההערכה הייתה לאחר ההזרקה האחרונה. התוצאים העיקריים היו שיפור של 15 אותיות או יותר בחדות הראייה המתוקנת בצורה הטובה ביותר בהשוואה לבדיקה הראשונה, שיפור של 10 אותיות או יותר בחדות הראייה המתוקנת בצורה הטובה ביותר בהשוואה לבדיקה הראשונה, שינוי בעובי מרכז המקולה, הזמן שחלף עד לשיפור המרבי והבטיחות של הטיפול.

באוכלוסיית המחקר ניתנו 762 הזרקות ל 340 עיניים של 287 חולים. ניתנו 171 סדרות הזרקה ל- 171 עיניים של 150 חולים, שכללו סך הכול 444 הזרקות במהלך מעקב ממוצע  של 1.7 שנים. מתוך 762 ההזרקות שנבדקו בהתייחסות להזרקה בודדת, 22.7 אחוזים השיגו שיפור של 15 אותיות או יותר, ו- 37.8 אחוזים השיגו שיפור של 10 אותיות או יותר. הזמן הממוצע על לשיא השיפור היה 81.9 ימים.  הממוצע של השינוי המרבי בעובי מרכז המקולה היה 174 מיקרומטר. סך הכול 7.6 אחוזים איבדו 15 אותיות או יותר. יותר עיניים עם בצקת מקולרית סוכרתית מוקדמת השיגו שיפור של 10 אותיות או יותר ופחות עיניים איבדו 10 אותיות או יותר בהשוואה לעיניים עם בצקת מקולרית סוכרתית מאוחרת. חולים עם סוכרת מאוזנת השיגו הפחתה משמעותית יותר בעובי מרכז המקולה. אחוז גבוה יותר של עיניים שלא טופלו בעבר השיגו שיפור של 10 אותיות ויותר או 15 אותיות ויותר. עליית לחץ תוך עייני ליותר מ- 25 מילימטר כספית נמצאה ב- 7.9 אחוזים מההזרקות ובאף מקרה לא היה אנדופתלמיטיס.
מסקנת החוקרים הייתה ששתל הדקסמטזון הינו טיפול יעיל ובטוח בבצקת מקולרית סוכרתית. שיא השיפור הושג כעבור 3 חודשים מההזרקה עם ירידה לאחר מכן.  אי לכך יש לשקול להקטין את משך הזמן בין ההזרקות.

Rosenblatt A, Udaondo P, Cunha-Vaz J, Sivaprasad S, Bandello F, Lanzetta P, Kodjikian L, Goldstein M, Habot-Wilner Z, Loewenstein A, for the ARTES Study Group
A Collaborative Retrospective Study on the Efficacy and Safety of Intravitreal
Dexamethasone Implant (Ozurdex) in Patients with Diabetic Macular Edema
The European DME Registry Study
Ophthalmology 2020;127:377-393

 

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<