חדשות

האם יש לבצע הדמית תהודה המגנטית של הלב בכל אוטם ללא חסימת עורק כלילי ברורה בצנתור?/מאת ד''ר גולדשטיין, האיגוד הקרדיולוגי

14/11/2019

לפי ההגדרה האוניברסלית של אוטם שריר לב ר"ת MI, המינוח של MINOCA כ Myocardial Infarction with Non Obstructed Coronary Arteries מוגדר כ:

  • אוטם  1ry MI או 2ry MI) עם עלית טרופונין, אך
  • ללא חסימה משמעותית בעורק כלילי (בצנתור כלילי ר"ת ICA, העורק נראה תקין או היצירות < 50% ).

האבחנה של MINOCA מדווחת בשיעור של כ 10% (בין 7-15% במחקרים שונים) מתוך הצנתורים שבוצעו בעת  ה MI's (גם STEMI וגם NSTEMI ).

לצורך אבחנה של MINOCA נדרשת, לפי ההגדרה האוניברסלית של אוטם שריר לב החדשה מספר 4 מ 2018  , שלילת תסמונות של פגיעה מיו קרדיאלית myocardial injury אך ללא מנגנון של איסכמיה כלילית, תסמונות כגון:

  • מיוקרדיטיס או
  • תסמונת TakoTsubo המכונה גם stress cardiomyopathy או
  • קרדיומיופתיה לא איסכמית, וסיבות נוספות,

המחקרים לרב כוללים תסמונות אלה (ללא איסכמיה כלילית) בתוך MINOCA. מאידך תסמונות אלה תמיד ימשיכו להיות באבחנה המבדלת של MINOCA, וללא קשר למינוח, יופיעו גם תחת כותרת של MINOCA כמו במחקר נוכחי.

בכל מקרה MINOCA מהווה בפרקטיקה היום יומית דילמה אבחנתית, וחסרים קריטריונים ברורים של גישה אבחנתית וטיפולית.

המנגנונים המאפיינים MINOCA אמיתית הטרוגניים, לא תמיד ברורים ו המחקרים לא חייבו,

  1. בדיקה רוטינית של CMR בסמיכות לאירוע שהוגדר כ MINOCA , או
  2. הדמיה תוך כלית כגון IVUS ו OCT בעת הצנתור הכלילי, להערכת קרע של רובד טרשתי (כ vulnerable plaque rupture)  , דיסקציה ספונטנית, או אמבוליזציה דיסטלית בעקבות קרע שהחלים,
  3. תבחינים פונקציונליים של זרימה כלילית (בעת גירוי פרמקולוגי או בעת hyperemia מכוונת בצנתור ר"ת FFR), או בעזרת שיטות הדמיה חדישות, לחשיפת מנגנונים נוספים שתוארו כגון coronary spasm, או microvascular dysfunction.

הקונספט הקיים שמטופלים עם MINOCA נהנים מפרוגנוזה טובה, למרות מחקרים המציינים שיעורי תמותה גבוהים עד 4.7% לשנה. חלקם של מטופלים אלה לא מקבלים טיפול למניעה שניונית בעת שחלקם מקבלים אותו ללא צורך, עם סיכון דמם מיותר, או סיבוכים אחרים בהתאם לסוג הטיפול.

בדיקת תהודה מגנטית של הלב ה CMR עשויה לעזור מאד באבחנה מדויקת בספקטרום האבחנתי של ממצאים קליניים החשודים לאיסכמיה מיו קרדיאלית, מלווים עליות רמות ביו מרקרים, אבל הצנתור הכלילי שלילי – ללא חסימה משמעותית הגורמת ל MI. יש חשיבות רבה לאבחן את המנגנון, בעיקר כדי לתפור את הטיפול המותאם אישית.

הסמנים הפרוגנוסטיים של MINOCA עדיין לא הוגדרו.

 

מטרת המחקר:

להעריך את האימפקט הפרוגנוסטי של ביצוע הדמית CMR (עם פרוטוקול מקיף), יחד עם גורמי הסיכון המקובלים במטופלים עם אבחנה של MINOCA.

 

שיטות:

סך 388 מטופלים עוקבים עם אבחנה של MINOCA אשר עברו CMR זוהו רטרוספקטיבית מתוך מאגר נתוני מדגם, במרכז שלישוני מדרום מערב אנגליה, בין 2011-2015 , ועברו מעקב פרוספקטיבי לתוצא קצה קליני ראשוני של תמותה מכל סיבה.

הדמית ה CMR בוצע במכשיר בעל שדה מגנטי בעוצמה 1.5 טסלה, עם פרוטוקול מקיף הכולל cine להערכת תפקוד LV והפרעות סגמנטליות, הערכת בצקת מיו קרדיאלית בעזרת T2 mapping וכמובן האדרת גדוליניום מאוחרת LGE להערכת הנזק ה מיו קרדיאלי ומיקומו כדי לעזר באבחנה המבדלת.

המטופלים עברו ריבוד ל 4 קטגוריות המבוססים על ממצאי ה CMR :

  1. אוטם שריר הלב MI (אם embolic או שעבר רה קנליזציה ספונטנית),
  2. מיוקרדיטיס,
  3. קרדיומיופתיה (כל הסוגים כולל Takotsbo),
  4. או CMR תקין.

 

לתוצאות ולמסקנות באתר האיגוד הקרדיולוגי

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<