מאת ד"ר מיכל איזנשטט

מתוצאות מחקר חדש שפורסם בירחון Journal of the American College of Cardiology ב- 8 ביוני, עולה כי ניתן לזהות חולי ACS (acute coronary syndrome) המצויים בסיכון מוגבר לדימום ותמותה תוך שנה כתוצאה מכך, באמצעות מדד סיכון פשוט המבוסס על 6 מאפיינים בסיסיים יחד עם משטר אנטיקואגולנטי.

מדד כזה עשוי לסייע בנקיטת החלטות טיפוליות באופן פרטני לחולים המצויים בסיכון גבוה לדימום ותמותה.

לטענת החוקרים, על אף שהוצעו בעבר מדדי סיכון לניבוי דימום, התוצאות הסטטיסטיות במחקר הנוכחי מצביעות על יכולות ניבוי טובות יותר.  יתרה מזאת, המדד הנוכחי הינו קל יותר לשימוש ומבוסס על שני מחקרים גדולים ומעודכנים.

החוקרים מסבירים כי סיבוכי דימום מהווים גורם סיכון בלתי תלוי עבור תמותה בחולי ACS ובכאלו העוברים PCI (Percutaneous coronary intervention), ומייצג סיכון המקביל לאוטם לבבי ואף גבוה ממנו.  בעוד שמאפיינים אחדים ידועים כקשורים לסיכון מוגבר לדימום – דוגמת גיל מתקדם, מין נשי, תפקוד כלייתי לקוי או אנמיה – הסיכון היחסי של גורמים אלו והאינטראקציה ביניהם אינם ברורים לחלוטין.

לאור זאת, עלה הצורך בפיתוח מדד סיכון לדימום קל לשימוש, המסוגל לספק מידע טיפולי ורמזים פרוגנוסטיים עבור כל חולה.

במחקר הנוכחי נעשה שימוש בנתוניהם של 17,421 חולים שנכללו במחקרי ה- ACUITY וה- HORIZONS-AMI, אשר השוו Bivalirudin עם Heparin יחד עם חסם GP IIb/IIIa בחולי ACS, על מנת לפתח מדד סיכון הולם, ולבחון את יכולותיו.

מתוצאות הניתוח עולה כי דימום משמעותי שאינו קשור בניתוח מעקפים תוך 30 יום אירע ב- 744 חולים (7.3%).  6 מנבאים בסיסיים בלתי תלויים לדימום משמעותי זוהו מין נשי, גיל מתקדם, קריאטינין מוגבר בסרום יחד עם ספירה לבנה גבוהה, אנמיה, נוכחות NSTEMI (non-ST-segment-elevation MI), או STEMI (ST-segment-elevation MI).  טיפול ב- Heparin יחד עם חסם GP IIb/IIIa, ולא ב- Bivalirudin בלבד נמצא גם הוא כמנבא.

מדד הסיכון הבדיל בין חולים עם סיכון לדימום משמעותי שאינו קשור לניתוח מעקפים תוך 30 יום לפי טווח שנע בין 1% ל- 40%.  תוצאות נוספות הדגימו כי דימום משמעותי היווה מנבא בלתי תלוי של עלייה פי 3.2 בשיעורי התמותה, וקשר זה לתמותה היה המשמעותי ביותר עבור דימום לא קשור לניתוח מעקפים שהוגדר מג'ורי עפ"י דירוג TIMI.  קשר מופחת מעט לתמותה הופיע עבור דימום לא מג'ורי עפ"י דירוג TIMI עם ובלי עירויי דם.  המטומות מבודדות ודימום הקשור לניתוח מעקפים לא היו קשורים משמעותית בעלייה בשיעורי התמותה.

החוקרים מציינים כי מחקרם תיעד השתנות עצומה בסבירות של חולים שונים לפתח דימום משמעותי שאינו קשור לניתוח מעקפים תוך 30 יום מהופעת תסמיני ACS.  הם מוסיפים, כי על אף שחלק מגורמי הסיכון היו ידועים ממחקרים קודמים, ספירה לבנה גבוהה, שיתכן וייצגה מצב דלקתי סיסטמי, מהווה מדד חדש ודורשת המשך מחקר.

לדברי החוקרים, שיעורי דימומים משמעותיים שאינם קשורים לניתוח מעקפים היו גבוהים יותר בקרב חולים שלקו ב- STEMI בהשוואה לאלו שלקו ב- NSTEMI (6.2% מול 3.8%), על אף שדימום משמעותי היה גבוה יותר בקרב חולים עם ביומרקרים בסיסיים גבוהים יותר.  לדעתם, השיעורים הגבוהים יותר של דימומים בקרב חולי ה- STEMI משקפים דחיפות רבה יותר במתן הטיפול, שימוש תכוף יותר ב- venous sheaths, התחשבות בלתי מספקת בתחלואות נלוות של החולה, שימוש נפוץ יותר במנת העמסה של 600 מ"ג של clopidogrel, או שימוש במשטרי טיפול בלתי רגילים של חסמי GP IIb/IIIa.

החוקרים מוסיפים כי הממצא העולה ממחקרם, לפיו דימום משמעותי הקשור בניתוח מעקפים אינו מנבא תמותה באופן מובהק, הינו חשוב, היות ותרופות שעשויות להפחית סיבוכים איסכמיים הקשורים ב- PCI, אך עלולות להגביר דימום סביב ניתוח, פעמים רבות אינן ניתנות לחולי ACS עד לביצוע צנתור והחלטה על צורך בטיפול ניתוחי.  לפי ממצאיהם, ממליצים החוקרים להשתמש בתרופות אלו מוקדם ככל הניתן, לפני ביצוע צנתור כלילי, וכך תתקבל ההשפעה המירבית בחולים העוברים PCI.  יחד עם זאת, מדגישים החוקרים, כי יש להמשיך ולחקור את הקשר בין דימום הקשור בניתוח מעקפים ותוצאות קליניות לא קטלניות.

החוקרים עוסקים בימים אלו בפיתוח תוכנת חישוב פשוטה לאומדן סיכון לדימום, שתוכל לסייע לרופאים לבצע החלטות טיפוליות מהירות.  בנוסף הם עומדים לבצע מחקרים באוכלוסיות העוברות PCI (בנוסף לחולי ACS), ולפתח מדדי סיכון הן לדימום והן לאירועים איסכמיים בקבוצות אלו.

במאמר מערכת נלווה, נכתב כי יתכן והאמצעי המשמעותי ביותר להפחתת דימום ותוצאותיו הינו שימוש בגישה רדיאלית במקום פמוראלית לביצוע PCI.  גישה רדיאלית נקשרה בעבר עם שיעורים מופחתים של דימומים, ללא פגיעה בשיעורי ההצלחה של הפרוצדורה או עלייה בשיעורי הסיבוכים האיסכמיים.  כמו כן גישה זו מאפשרת שימוש אגרסיבי יותר בטיפול אנטיתרומבוטי.

עוד נכתב כי על אף שמחקרי ה- Bivalirudin היו מלמדים ביותר, יש להמשיך ולחקור עוד בנושא, על מנת לעמוד על הבטיחות והיעילות של התרופה.

J Am Coll Cardiol 2010

J Am Coll Cardiol 2010, editorial

לידיעה ב- the heart