איגוד הלב האמריקאי (American Heart Assosiation) מפרסם במגזין הרפואי Circulation נייר עמדה מדעי חדש[1] בנושא השפעת הניתוחים לטיפול בהשמנת יתר על גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם

·         גבר בן 25 הסובל מהשמנת יתר חולנית מקצר את חייו ב-22% ביחס לבן גילו שמשקלו תקין.

·         אישה שגילה 20 30 ומדד מסת הגוף שלה גבוה מ- 45 מקצרת את חייה ב- 8 שנים. גבר במצב דומה מקצר את חייו ב-13 שנים.

·         יתר לחץ דם שכיח פי 6 בחולים עם השמנת יתר מאשר באנשים רזים.

·         עלייה של 10% במשקל מחמירה את תסמונת דום הנשימה בשינה

·         22% מהחולים בכבד שומני יפתחו יתר לחץ דם ו-22% יפתחו סוכרת סוג 2 בתוך 5-7 שנים מהאבחון.

·         סוכרת סוג 2 מעלה את הסיכון למחלות כלי דם קטנים ולטרשת עורקים, ובעקבותיהם להתקפי לב ולשבץ בשיעור של פי 4.

שיעורי השמנת היתר בארץ ובעולם, ובעיקר השמנת יתר חולנית מדד מסת גוף ((BMI גבוה מ40 גואים. השמנת יתר היא מחלה כרונית ובעתיד הנראה לעין, יהיו לפחות 31 מיליון מבוגרים בארצות הברית, שיסבלו מהשמנת יתר חולנית ויתאימו לניתוח בריאטרי.

קרדיולוגים, אנדוקרינולוגים, פנימאים ורופאי משפחה רואים יותר ויותר חולים הלוקים בהשמנת יתר חמורה. בנוסף, הרבה יותר בני נוער חולים היום בהשמנת יתר ומפתחים מגיל צעיר מחלות נלוות.

השמנת יתר חמורה משפיעה על התפקוד הבסיסי, כמו נשימה והליכה, ומקצרת חיים באופן משמעותי: גבר בן 25 הסובל מהשמנת יתר חולנית מקצר את חייו ב-22% ביחס לבן גילו שמשקלו תקין. אישה שגילה נע בין 20 30 ומדד מסת הגוף שלה גבוה מ- 45 מקצרת את חייה ב- 8 שנים. גבר במצב דומה מקצר את חייו ב-13 שנים. מחקרים רבים מוכיחים, כי הניתוחים הבריאטריים מאריכי חיים.

על אף היעדר קונצנזוס, גדל בשנים האחרונות, בהתמדה, מספרם של הניתוחים לטיפול בהשמנת יתר. העלייה מוסברת על ידי צורך רפואי גובר, ההתקדמות המשמעותית שחלה בתחום ובטיחותם של ההליכים הנעשים בגישות לפרוסקופיות זעיר פולשניות מתקדמות. הניתוחים הבריאטריים מציעים כיום לחולים בהשמנת יתר חולנית את הפתרון הרפואי היחיד היעיל לאורך זמן.

הארכת תוחלת החיים

8 מחקרים שונים הצביעו על ירידה בתמותת חולים בהשמנת יתר חולנית ממחלות נלוות כמו אוטם שריר הלב, סוכרת סוג 2 ומחלות סרטן שונות, לאחר ניתוח בריאטרי, לעומת כאלה שלא.

מחקר אחד מצא כי שיעורי התמותה אצל חולים שעברו ניתוחים בריאטרים היו 9% מול 28% אצל כאלה שלא עברו. מחקר דומה הראה שלאחר 4 שנים חלה ירידה בתמותה של 81% מהחולים שעברו ניתוח לעומת כאלה שלא עברו.

מחקר נוסף הראה הפחתה של 89% בסיכון לתמותה במשך 5 שנים. במחקר הזה גם הצביעו על הפחתה משמעותית בטיפולי סרטן אצל חולים שעברו ניתוח.

במחקר נוסף הראו, כי לאחר ניתוחי טבעת יש סיכון נמוך יותר לתמותה. במחקר אחר שנערך בשבדיה מצא כי מנותחי טבעת מצויים בסיכון נמוך יותר לתמותה ב-72% מנחקרים שלא עברו ניתוח.

מחקר נוסף הצביע על ירידה של 40% בתמותה לאחר ניתוח מעקף קיבה וירידה משמעותית בשיעורי התמותה מסוכרת סוג 2, סרטן ואוטם שריר הלב.

תפקוד לבבי

השמנת יתר גורמת למחלות לב וכלי דם ומתבטאת בלב מוגדל, עומס על הלב, טרשת עורקים, אוטם שריר הלב ופרפור פרוזדורים.

לירידה במשקל, אפילו קטנה כמו 8 ק”ג, יש השפעות חיוביות על מבנה הלב ותפקודו. 

השיפור ניכר בעיקר  אצל חולים שסבלו מהשמנת יתר במשך תקופה ארוכה.  לאחר ניתוח בריאטרי יש שיפור במחלת הלב, גם אצל חולים שממתינים להשתלת לב.

יתר לחץ דם

יתר לחץ דם שכיח פי 6 בחולים עם השמנת יתר מאשר באנשים רזים. מרבית החולים שסובלים מיתר לחץ דם הם שמנים.  תוצאות מצוינות של ירידה בערכי יתר לחץ הדם נצפו אצל 75% מהחולים שעברו ניתוח מעקף קיבה. במחקר אחר נמצא, כי כ-80% מהחולים שסבלו מיתר לחץ דם לפני הניתוח נהנו מערכי יתר לחץ דם בגבולות הנורמה לאחר הניתוח.

משקל

הצלחה בהפחתת משקל מוגדרת כירידה ממוצעת של 50% מהמשקל העודף ושמירתו לאורך 5 שנים ויותר. מחקרים מוכיחים, כי 95% מהשמנים ישובו ויעלו במשקלם לאורך זמן, ואכן דיאטה, פעילות גופנית וטיפול תרופתי מאכזבים מאוד באוכלוסייה זו. על פי המחקרים, שנבחנו, עומד ממוצע הירידה במשקל העודף לאחר ניתוח בריאטרי על 55% וההישגים נשמרים במשך 15 שנה לפחות.

ה NIH ((The National Institute of Health בארה”ב ובעקבותיו משרד הבריאות הישראלי ממליצים על ביצוע ניתוחים בריאטריים בבעלי BMI גבוה מ- 40, או BMI מעל 35 עם מחלות נלוות כמו יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2, דום נשימה בשינה וכן הלאה. במקרים אלו ההתערבות הכירורגית שתוצאותיה ניכרות לאורך זמן, מובילה לירידה ניכרת במשקל העודף, ומסייעת בהטבה והחלמה ממחלות נלוות.

במחקר שריכז נתונים על 22,000 חולים לאחר ניתוח בריאטרי נמצא, כי ירידה של 61% במשקל העודף שיפרה סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם, דום נשימה בשינה ועודף שומנים בדם.  במחקר אחר שבחן חולים שהורידו 20 – 30 ק”ג ממשקלם, לאחר ניתוחים בריאטריים ושמרו על ההישג מעל 10 שנים, הייתה הפחתה במחלות הנלוות עם תמותה קטנה מאחוז.

כותביו של נייר העמדה מסכמים, כי ניתוחים בריאטריים הם הפתרון הטוב ביותר לירידה במשקל ושמירתה לאורך זמן.

סוכרת סוג 2

רוב החולים בסוכרת מסוג 2 סובלים מעודף משקל. 50%-60% מהם סובלים מהשמנת יתר או השמנת יתר חולנית. סוכרת סוג 2 מעלה את הסיכון למחלות כלי דם קטנים ולטרשת עורקים, ובעקבותיהם להתקפי לב ולשבץ בשיעור של פי 4.

גם לנוכח ההתקדמות שחלה בעשורים האחרונים בניהול מחלת הסוכרת והטיפול בה, עדיין רוב החולים אינם מאוזנים, ההיענות לטיפול נמוכה, חלק מהטיפולים תורמים לעלייה במשקל,  והעלויות הכרוכות בטיפול במחלה ובהשלכותיה לממסד הרפואי גבוהות מאוד.   

עם אבחונם, לרוב יוצע לחולי סוכרת 2 להפחית במשקלם. ואכן אצל אחוז גבוה מהחולים הפחתת משקל מונעת תחלואה בסוכרת סוג 2, בעיקר אצל החולים בשלב הלטנטי לפני התפרצות הסוכרת, המצויים בסיכון גבוה לתחלואה לבבית.

במחקר שעקב והשווה במשך שנתיים, בין חולים שעברו ניתוחים בריאטריים לכאלה שלא נמצא, כי הסיכון לחלות בסוכרת מבוגרים היה נמוך פי 7 ! אצל המנותחים לעומת הקבוצה שלא נותחה, וקטן פי 4 במעקב בן 10 שנים.

ניתוחים בריאטריים מסייעים לשיפור התנגודת ובהתאמה להעלאת הרגישות לאינסולין ולהחלמה מסוכרת. הניתוחים מקטינים שכיחות התסמונת המטבולית, המתבטאת בהיקף המותניים, יתר לחץ דם, סוכר גבוה בצום, שומנים בדם וערכים נמוכים של כולסטרול טוב HDL) ).

אבל, מבחינה רפואית, ההשפעה החשובה ביותר שמבדילה בין ירידה במשקל באמצעות טיפול תרופתי לבין טיפול ניתוחי היא ביכולתם של הניתוחים ל”לרפא” את החולים מהמחלה באחוזים ניכרים.  (21% חולים שהורידו במשקל לאחר לקיחת תרופות מול 72% מהחולים שעברו ניתוח בפרק זמן של שנתיים).

ב-10 שנים, לא היה זכר למחלה אצל 36% מאלו שעברו ניתוח לעומת 13% מהחולים שטופלו בתרופות. ממחקרים אחרים ידוע כי שיעורי ההחלמה מהסוכרת נעים בין 50 ל 100% מהמנותחים שסבלו מהשמנת יתר ומסוכרת.

נקודה נוספת משמעותית בנוגע להחלמה מסוכרת סוג 2 לאחר ניתוחים בריאטריים היא מהירות ההחלמה, שמתרחשת לעתים תוך ימים ספורים מיום הניתוח, עוד בטרם ירד המטופל במשקלו.  ישנן מספר השערות בעניין זה, חלקן מייחסות את השינוי להורמונים המופרשים במעי לאחר הניתוח.

דום נשימה בשינה

השמנת יתר היא גורם סיכון להתפתחות דום נשימה בשינה, המוגדרת כהפסקת זרימת האוויר ל-10 שניות ויותר. בחולים הסובלים מהשמנת יתר מתרחשות עשרות ואף מאות הפסקות נשימה בזמן שנת הלילה. אלו מתבטאים בשינה מקוטעת, גם אם החולה אינו מרגיש בכך, נחירות קולניות  ועייפות קיצונית בשעות היום.  יתירה מזו, חולים עם תסמונת דום נשימה מצויים בסיכון לתמותה ממחלות לב ועלייה בסיכון לאירועים לבביים, בהשוואה לחולים ללא הפרעה נשימתית.

ידוע ומקובל כי הפחתת משקל משפרת את מצב מחלת דום הנשימה בשינה ושעלייה במשקל, אפילו של 10% מחמירה את המצב. מחקרים מעטים מצביעים וטוענים לריפוי מוחלט של המחלה, עם זאת  ניתוחים בריאטריים הינם הטיפול המוצלח והיעיל ביותר בדום נשימה בשינה.

במחקר רחב היקף שנערך בתחום, דווח שיפור של 80% באירועי דום נשימה בשינה לאחר ניתוח בריאטרי. לאחרונה, פורסם מחקר נוסף שמצא, כי ירידה במשקל לאחר ניתוח בריאטרי, מובילה לשיפור של 71% בהפסקות או האטות הנשימה.

פרופיל שומנים ודלקת

בנייר העמדה מדווחים כותביו, כי בהתבסס על מחקרים 82% מהחולים שנטלו טיפול תרופתי לאיזון השומנים בדם לפני הניתוח, הפסיקו את השימוש בתרופות לאחריו. רמות הטריגליצרידים יורדות מיידית לאחר הניתוח ונשארות נמוכות לאורך זמן. רוב המחקרים מראים גם עלייה בכולסטרול הטוב HDL, ולמרות שאין שהשפעה על הכולסטרול הרע LDL, ניכר שיפור חיובי במדדי הכולסטרול.

בנוסף, תאי שומן מפרישים חומרים יוצרי דלקת בגוף וגורמים למצב דלקתי מוגבר, שתוצאותיו בהתפרצות מחלות סרטן. במחקרים שבדקו את השפעת הניתוחים הבריאטרים על תהליכים דלקתיים, נמצאה ירידה באחוזים גבוהים בסמנים המצביעים על דלקת.

מחלת כבד שומני שאינה קשורה לאלכוהול

נוהגים לתלות בהשמנת יתר קשת רחבה של מחלות כבד הידועות בשם כבד שומני, שאינו קשור בצריכת אלכוהול.  בארה”ב, לכשליש מהמבוגרים ולכ-85% מהחולים בהשמנת יתר חולנית כבד שומני. כאשר נלווית להשמנת יתר כבד שומני החולה מצוי בסיכון גבוה לחלות במחלת לב כלילית, לתנגודת רב איברית לאינסולין, להפרשה מוגברת של כולסטרול רע, לעודף שומנים בדם ולתסמונת מטבולית. 22% מהחולים בכבד שומני יפתחו יתר לחץ דם ו-22% יפתחו סוכרת סוג 2 בתוך 5-7 שנים מהאבחון.

ירידה במשקל הוא טיפול אפקטיבי בחולים עם כבד שומני.  גם ירידה קלה של עד 10% במשקל מאפשרת שיפור במצב, ברוב המדדים. לאחר ניתוחים בריאטריים ניכרת הטבה גם במקרי שחמת כבד.   

*   דר’ נאסר סקרן, מזכיר החוג לכירורגיה בריאטרית בישראל, ומנהל המרפאה לכירורגיה בריאטרית במרכז הרפואי הלל יפה בחדרה

Circulation 2011;123;1683-1701