השאלה בה עוסק המאמר היא על פי אלו ממצאים בבדיקה הגופנית ניתן לאבחן התעללות בילדים.

בארה”ב בין השנים 1999-2014 נגרם מותם של 11,149 ילדים צעירים מגיל 4 שנים בשל התעללות בילדים.

סימני חבלות הם המאפיין השכיח ביותר אליו לא שמים לב או ממנו מתעלמים, כשמגיע לבדיקה רפואית ילד הסובל מהתעללות. סימני חבלות כמו שטפי דם ושפשופים, בעיקר במצח או תחת הברכיים, שכיחים אמנם בילדים המתחילים ללכת, אבל סימנים אלו נדירים באזורים אחרים בגוף כמו אוזניים, צוואר ואיברי המין.

ערנות גבוהה של הרופא הבודק לאפשרות של אבחנת התעללות בילדים יכולה להקטין ולמנוע את התחלואה והתמותה הנגרמים מהתעללות בילדים.

ב 2010 התקבל נוסח פשוט, האמור לסייע באבחון חבלות ,שסיבתן אינן נפילות או אירועים אקראיים. חבלות ב TORSO  (כולל חזה, בטן, גב, ישבן, מבושים ומפשעות), חבלות ב אוזניים (EAR) בצוואר (NECK) ובכל איזור בגוף בילד צעיר מגיל 4 חודשים. (ראשי תיבות לזכירת הנ”ל 4TEN) מחשידות להתעללות בילדים. כלל 4TEN מבוסס על מחקר בו נבדקו 95 ילדים שהתקבלו ליחידה לטיפול נמרץ ילדים. שבעים ואחד מתוך ה 95 סבלו חבלות. כאשר בחנו את כלל ה 4TEN על 71 הילדים, 32 ילדים התאימו לאבחנת התעללות בילדים מתוך 33 שאכן סבלו התעללות (רגישות 95%, סגוליות – Specificitty 84%). יש להדגיש כי די בממצא אחד מ 4TEN על מנת לעורר חשד סביר בהתעללות בילדים

מחקר נוסף מאוחר יותר, בו נכללו 2161 ילדים צעירים מגיל 4 שנים, שנבדקו בשל חבלות ב 4 חדרי מיון במרכזים רפואיים גדולים בארה”ב, הופעלו שוב עקרון ה 4TEN על מנת לאבחן התעללות בילדים. 331 ילדים אובחנו כמי שעברו התעללות מתוך 410 שאכן עברו התעללות (רגישות 81%, סגוליות 91% ). הרגישות הנמוכה של השיטה הביאה את החוקרים להרחיב את שיטת ה 4TEN ולהוסיף ממצאים שיעלו את הרגישות. כאשר העלו את גיל המינימום ל 5 חודשים, הוסיפו ממצאי חבלה באזורי גוף נוספים כמו קרום הלשון (Frenulum), זווית הלסת Angle of the jaw, לחיים  Cheek, עפעפיים Eyelids, דימומים תת לחמיתיים Subconjuntivae וכן מנגנון משוער -Pattern של החבלות כגון נשיכות, צביטות, סטירות וסימני חבלה אורכיים ישרים (מתאימים להצלפות), העלו את הרגישות ל 95%, אך הורידו סגוליות ל 87%. המחברים מדגשים כי השיטה החדשה  TEN-4-FACESp משפרת את סיכויי האבחון של התעללות בילדים.

יישום השיטה: תינוק בן 5 חודשים מגיע לחדר מיון. ההורים מדווחים על הקאות לסירוגין ואי שקט. בבדיקה גופנית מקיפה מתגלים סימני חבורות באוזן ובגב. החבלה הגב מתאימה להצלפה. ההורים טוענים בי הילד מסורבל וזו סיבת החבלות. הפעלת TEN-4-FACESp מניבה 3 סימנים חיוביים. מתעורר חשד משמעותי להתעללות בילדים ונעשית פנייה רשמית לרשויות המתאימות.

Saguil A, Salinas R Jr. Bruising Characteristics to Predict Child Abuse. Am Fam Physician. 2022 Jun 1;105(6):661-662.

הערות העורך: אבחנה של ילד מוכה היא לעיתים מזומנות אבחנה שקשה מאד לבצע. הרופא ניצב מול ההורים המביעים דאגה לבריאותו של הילד ומציגים תמונה של הורים אוהבים ומסורים, בעוד הם אלו שגרמו לחבלות. הרופא נתון בדילמה לא פשוטה. העלאת אפשרות לאבחנה של התעללות בילד, כרוכה בעירוב רשויות הרווחה, ולעיתים אף המשטרה. המשך ההליך עלול לגרום להוצאת הילד מחזקת ההורים. “האמנם אני בטוח כי מדובר בהתעללות” שואל עצמו הרופא, “אולי ההסברים הלא כל כך סבירים של ההורים אכן נכונים”?

לעומת זאת, החזרת ילד, הסובל מהתעללות, לחזקת הוריו המתעללים, כרוכה בסכנה ברורה לבריאותו ולחייו. אבחנת ילד הסובל מהתעללות היא אבחנה שאסור לפספס.

מטרת רשימה כגון TEN-4-FACESp היא להפעיל כלים אובייקטיבים שיכוונו את הרופא לאבחנה ללא שיקולים מתערבים. רושם סובייקטיבי של הרופא כי לא יתכן שהורה כל כך נחמד יפגע בילדו” לחלוטין אינו רלבנטי.

אבל יש לזכור כי הפעלת  TEN-4-FACESp מחייבת בדיקה גופנית יסודית ומדוקדקת.

מה מקומנו אנו האורתופדים בתסריט הזה? תינוקות הסובלים משברים מגיעים לעיתים ישירות לאורטופד במרפאת הקהילה. האורתופד שולח לצילום, מאבחן שבר ברדיוס הדיסטלי למשל, מגבס ומשחרר את התינוק חזרה לביתו. יתכן בהחלט כי סיבת השבר היא התעללות והשבר הוא רק קצה הקרחון של פרשת התעללות. בחדר המיון אפשר לקרוא לרופא ילדים שירחיב את הבירור במסגרת אותה הפנייה.

מה עושים במרפאה אורתופדית בקהילה?

אם מדובר בתינוק תחת גיל 5 חודשי, עולה חד משמעית חשד להתעללות. יש לערב את רשויות הרווחה.

ומה אם מדובר בילד תחת גיל 3-4 שנים? יש לבדוק ה את הילד בדיקה יסודית ומקיפה ולחפש סימני חבלה באזניים, בלחיים, בזוויות הלסת, בחזה באיברי המין ובמפשעות. אם מופיע סימן חבלה באחד מאיזורים אלו  – החשד להתעללות ממשי ויש לנהוג בהתאם.

אם אין האורתופד מרגיש בנוח לבצע בדיקה מקיפה כזו, חובה עליו לערב במיידי את רופא הילדים או רופא המשפחה, ולהעלות את האפשרות הזו להמשך בירור של רופא הילדים או רופא המשפחה.