שיטות: סקירת ספרות בה נמצאו 5642 מאמרים מתוכם נכללו במחקר 88 מאמרים שענו לתנאי הבסיס של המחקר.

אוסטאוארטריטיס OA: ליקוי כרוני של המפרק הסינוביאלי הכולל שינויים הן בסחוס המפרקי והן בעצם הסובכונדרלית, בסינוביום, במניסקוסים, ברצועות, בשרירים המקיפים את המפרק ובכיסי השומן. המחלה באה לידי ביטוי הן באנטומיה והן בתפקוד של המפרק.

התהליך הפתולוגי במחלה כולל מרכיב מיכני, מרכיב דלקתי ומרכיב מטאבולי. ליקויים אלו מביאים לחוסר איזון בין תהליכי הרס וריפוי של המפרק. התלונה העיקרית ב OA היא כאב. הכאב מופיע תחילה לסירוגין ובעיקר בנשיאת משקל, אך עם התקדמות המחלה, עלול להחמיר ולהפוך לכאב הנגרם למשל מרגישות יתר לכל גירוי המופעל על הברך.

OA של הברך היא מחלת המפרקים השכיחה ביותר. הלקות הכרוכה ב- OA מוערכת ב 85% מסך הלקות הנגרמת במחלות OA בכלל. מעריכים כי כרבע מהאוכלוסייה מעבר לגיל 40 לוקים בה. OA של הברך מודגם ב כ 60% מהמבוגרים מעבר לגיל 45 שנים. לכמחציתם תלונות על כאבי ברכיים. שכיחות המחלה גבוהה יותר בנשים, בהשמנה ובמקרים של חבלת ברך בעבר. עוד נמצא כי המחלה שכיחה יותר במי שבעבודתם מרבים במנח רכינה, במקרים בהם ציר הברך אינו תקין ובמקרים בהם שריר ה 4 ראשי חלש יחסית.

התלונות השכיחה ביותר הן כאב הקשור לפעילות ו/או הגבלה תפקודית. תתכן נוקשות בוקר, נפיחות ותתכן אי יציבות של הברך.

ממצאים אופייניים בבדיקה הגופנית כוללים חריקות בהנעת המפרק, תפיחות גרמית סביב המפרק והגבלה בטווח התנועה.

האבחנה מתבססת על סיפור המחלה וממצאי הבדיקה. (כאב הקשור לפעילות, ללא נוקשות בוקר או נוקשות בוקר האורכת פחות מ 30 דקות). בדיקות מעבדה ו/או צילומים נדרשים רק כשסיפור המחלה אינו אופייני (למשל נוקשות בוקר ממושכת וכאב במנוחה), בחשד למחלה אחרת (משקעי קלציום פירופוספט למשל), בהתדרדרות מהירה של המחלה או בשינוי של התלונות (נפיחות ואודם בברך וכאבי לילה).

הטיפול מיועד להקל על התלונות. אין עדיין טיפול אשר מרפא את המחלה עצמה. אין טיפול שבו ניתן לשחזור את מבנה המפרק, כמו למשל בניית הסחוס שנשחק.

קו ראשון בטיפול הוא תרגול (פיזיותרפיה), ירידה במשקל ללוקים בהשמנת יתר , עזרי הליכה ו/או מחוכים למיניהם, חינוך הכולל הסברים לגבי מהלך המחלה ובהתאם ניהול עצמי של המטופל במצבו.

בקו הבא תרופות כמו NSAID מקומית ובמשחות. רק במקרה של אי תגובה לטיפולים האחרים, ניתן לשקול הזרקות תוך מפרקיות, למשל של סטרואידים.

ההתוויה להתערבות כירורגית היא OA בדרגה קשה של הברך, המוגדר קלינית כחוסר יכולת להתמודד בכאב ורנטגנית כהיעלמות או היצרות ניכרת של המרווח המפרקי, ורק לאחר כשלון טיפולים שמרניים מסוגים שונים, שארכו לפחות 6 חודשים.

יש להדגיש כי שיפור בכאב לאחר החלפה שלמה של הברך אינו מובטח. בספרות נמצא כי 10%-34% מהמנותחים ממשיכים להתלונן על כאב מעבר ל 3חודשים לאחר הניתוח.

טיפולים נוספים כמו תוספי תזונה, אקמול, אופיואידים, אקופונקטורה, וארטרוסקופיה לא הוכחו כיעילים יותר מפלצבו בטיפול ב OA של הברך.

כאב פטלופמוראליPFP : מושג זה מתייחס לכאבים עמוק לפיקה או סביבה. הפתופיזיולוגיה המדויקת של PFP איננה ברורה לחלוטין. סיבות אפשריות הן עומס לקוי על המפרק בשל מסלול לקוי של הפיקה במפרק ו/או חוסר איזון שרירי או לחץ תוך גרמי מוגבר בפיקה עצמה.

מוערך כי כ 11-17% מכל מקרי הכאב בברך מקורם ב PFP. עוד נטען כ כחמישית מהאוכלוסייה לוקים בכאב זה. לרוב הוא מופיע באנשים פעילים תחת גיל 40 שנה.

התלונות השכיחות הן כאב המתחיל באופן הדרגתי בקדמת הברך ומוחמר בעומס על ברך מכופפת (למשל טיפוס מדרגות). לרוב אין כאב ללא העמסה של הברך, כך למשל בישיבה אין כאבים. אין מבחן ייחודי לאבחנת PFP ולרוב האבחנה היא על דרך השלילה. המבחן הרגיש ביותר לאבחנה הוא הופעת כאב בזמן רכינה.

באבחנה המבדלת נמצאים בין השאר דלקת בגיד הפיקה, תת פריקה של הפיקה, אוסגוד שלטר, ומחלה ראומטית.

בדיקות הדמייה לסוגיהן אינן מסייעות באבחנה אך עשויות לעזור בשלילת אבחנות אחרות. בבדיקת על קול ניתן לאבחן דלקת של גיד הפיקה וב MRI נזק לסחוס הפיקה.

הטיפול הראשוני ב PFP הוא פיזיותרפיה. לא נמצאה הוכחה חד משמעית לתרומת מדרסים בטיפול ב PFP. נמצא כי טייפינג בטייפ קשיח לפי שיטת מקונל יעיל בהקטנת הכאב. היעילות של טיפול בתוספי תזונה או ב NSAID הייתה נמוכה. לזריקות של חומצה היאלורונית לא נמצא יעילות בהפגת הכאב. לגבי היעילות של זריקות PRP (פלזמה עשירה בטסיות) אין מידע ברמה מחקרית גבוהה.

טיפול כירורגי הכולל למשל ארטקוסקופיה לליקוי סחוסי לרוב אינו מומלץ.

PFP הוא למעשה שלב מוקדם בהתפתחות OA פטלופמוראלי. במעל שני שליש מהלוקים ב PFP מבחינים בצילום בשינויים המפרק הפטלופמוראלי.

קרעים במניסקוס: המניסקוסים עשויים מסחוס פיברוטי ותפקידם לחלוק בעומס ולהוסיף ליציבות המפרק. מבחינים בשני סוגי קרעים: הטראומטיים נגרמים לרוב מכוחות גזירה והקרעים הניווניים בשל עומס מצטבר. קרעים טראומטיים שכיחים בעיקר בקבוצות הגיל 18-40 שנים ובעיקר באלו העוסקים בספורט. לקרעים אלו נלווים בחלק מהמקרים פגיעות ברצועה הצולבת הקדמית.

קרעים ניווניים שכיחים במבוגרים מעבר לגיל 40 שנה, ולעיתים מזומנות נמצאים במבוגרים הלוקים ב OA. מן הראוי לציין, כי יתכנו קרעים במניסקוס שאינם גורמים לתלונות. באחד המחקרים נמצא כי ב 19% מהמבוגרים מעבר לגיל 40 נמצאו קרעים אסימפטומטיים במניסקוס בבדיקות MRI.

עיסוק בספורט, בו תנועות שינויי כיוון חדים, כמו למשל כדורגל, מהווה גורם סיכון ללקות בקרע במניסקוס.

במבוגרים נמצא כי קרעים ניווניים סימפטומטים שכיחים יותר מעבר לגיל 60, יותר בגברים, ויותר במקצועות בהם עבודה על הברכיים או במצבי רכינה, בעיסוק קבוע בנשיאת משאות  וכאשר מרחקי הליכה גדולים, ובאלו הנוהגים לטפס מעל 30 מדרגות ביום.

בקרעים טראומטיים אופייני אירוע פתאומי, לרוב לאחר חבלה סיבובית. בקרעים ניווניים לעומת  זאת כאב המתפתח באופן הדרגתי. תלונות מכניות כמו קליקים, נעילה של הברך ותחושה של “תפיסה”, עשויות לכוון לקרע במניסקוס בערך במחצית מהמקרים.

בקרעים במניסקוס נמצא בדרך כלל כאב בסדק המפרקי וריבוי נוזל בברך.

מבחנים קליניים כוללים פעולות שמטרתן ליצור כאב, (מבחנים פרובוקטיביים).

למבחן מקמרי רגישות 61% ומובהקות 84%. לרגישות בקו המפרק רגישות ומובהקות 83%.

במטופלים בגילאי הביניים אין חובה לבצע בדיקת MRI בהערכת פגיעות מניסקליות, כיוון שבאוכלוסיה זו שכיחות גבוהה יחסית לקרעים אסימפטומטיים. בדיקת MRI רצויה כאשר האבחנה אינה וודאית או על מנת לשלול מחלה ממארת למשל.

בקרע טראומטי נהוג לבצע MRI על מנת לברר באיזה קרע מדובר (ידית דלי, רדיאלי, קרע פלפ או רוחבי, להעריך האם יש פגיעות נוספות ברצועות הצולבות או הקולטרליות וכן על מנת לתכנן את הטיפול הכירורגי

טיפול שמרני מטרתו להקל על התלונות הנגרמות מהקרע במניסקוס. טיפול כירורגי מטרתו להרחיק או לתקן את החלק הקרוע במניסקוס.

אין עדות חד משמעית כי טיפול כירורגי עדיף על שמרני לרוב הקרעים הניווניים והטראומטיים. ההנחיות המקובלות היום הן להפנות תחילה את המטופלים הלוקים בקרע במניסקוס לטיפול פיזיותרפיה למשך 3 חודשים או יותר.

בקרע טראומתי יש לטפל תחילה במנוחה, קירור מקומי, חבישה ורגל מורמת (RICE).

במקרים בהם מדובר בקרע במניסקוס וקרע ברצועה צולבת או קרע ידית דלי קשה הגורם לנעילה של הברך מומלץ טיפול כירורגי.

תפירת הקרע במניסקוס אפשרית ארטרוסקופית כאשר הקרע בחלק החיצוני של המניסקוס המקבל אספקת דם.

לקרעים דגנרטיביים של המניסקוס הטיפול המומלץ הוא פיזיותרפיה. היתרון מבחינת שיפור בכאב לאחר מניסקטומיה חלקית הוא מינימלי ואין הבדל מבחינת כאב בין מנסיקוטומיה חלקית לבין ניתוח אינבו (Sham surgery). גם בקרעים דגנרטיביים, הגורמים לתלונות מיכאניות, לא נמצא יתרון לטיפול כירורגי על שמרני.

לפיכך הטיפול המומלץ בקרעי מניסקוס טראומטיים ודגנרטיביים פשוטים הוא טיפל שמרני משך 4-6 שבועות.

הפרוגנוזה לאחר קרעים טראומטיים במניסקוס טובה למדי. 80-87% מהספורטאים חוזרים לפעילות ללא מגבלה לאחר 7-9 שבועות לאחר מניסקטומיה חלקית ו 5-6 חודשים לאחר תפירת מניסקוס. עוד נמצא כי אין הבדל ביכולת להשתתף בפעילות ספורטיבית בין הלוקים בקרעים במניסקוס שטופלו שמרנית או כירורגית. לטוח הארוך נמצא כי הסיכון ללקות ב OA גבוה יותר באלו שטופלו שמרנית. אבל נתון מחברות הביטח מגלה כי 11.4% ממי שעברו מניסקטומיה חלקית, עברו בהמשך ניתוח החלפת ברך לעומת 9.5% מאלו שטופלו שמרנית בקרעים במניסקוס.

מסקנות: OA של הברך, PFP וקרעים במנסיקוס הן סיבות שכיחות לכאבי ברכיים. האבחנה מתבססת על נתונים קליניים. הקו הראשון בטיפול הוא פיזיותרפיה, חינוך. והתאמה אישית של אופי הטיפול לכל מטופל.

Review. Evaluation and Treatment of Knee Pain: A Review.
Duong V, et al.
JAMA. 2023. PMID: 37874571

הערות העורך: המאמר התפרסם בעיתון רפואי חשוב ומרכזי. אמנם אין בו חידושים רבים אבל מספר נקודות ראויות לציון. ב OA של הברך הטיפול בקו בראשון הוא שמרני. אין חובה להזדרז ולבצע ניתוח החלפת ברך גם באוכלוסיה המבוגרת מאד. אחוזי הצלחה אמנם טובים יחסית, אבל במקרה של כישלון, עלול להיגרם סבל ניכר לחולה.

אזכיר כאן מטופלת גיבורה ממש. מפונה מנתיב העשרה בת 80. אישה אמיצה. פעילה, עצמאית, מתאמנת אימוני פילאטיס והתעמלות. נעזרת במקל הליכה. לפני מספר שנים עברה ניתוח להחלפת ברך מימין. נקראתי לבדוק אותה מספר ימים לאחר שפונו התושבים למלון בפרוזדור ירושלים. פגשתי אישה מרשימה אשר מיעטה לספר על חוויותיה שלה מהשבעה באוקטובר והתרכזה בתודות לכל מי שנרתמו לעזור ולסייע.

הגברת התלוננה על כאבים וחריקות בברך ימין. הברך היתה יציבה טווח תנועה 0-90. היו חריקות סביב הפיקה בתנועת הברך והן אלו שהסבו כאב למטופלת. לא היו סימני דלקת ובצילומים לא הייתה עדות להתרופפות.

כששאלתי אותה על הטיפול שהומלץ לה, שהרי התלונה לא הייתה חדשה, אמרה כי הומלץ מעקב, אבל בהחלט המליצו על החלפה של ברך שמאל בה היו שינוים אוסטיארטריטיים קלים. טווח תנועה משמאל היה 0-130 הברך הייתה יציבה והיה מעט כאב ממקור פטלופמורלי. הברך הזו למעשה כמעט שלא הציקהה למטופלת, אך המלצת הרופא הייתה לבצע ניתוח החלפת ברך.

הפניתי את המטופלת לפיזיותרפיה, ספקתי לה מגן ברך עם טבעת סיליקון סביב הפיקה מתוך ארגזי התרומות שקיבלתי. המלצתי בחום לא להיחפז להחליף את ברך שמאל.

חשוב לזכור – אין אנו מטפלים בצילומים. גם אם יש OA של הברך לא חובה לנתח. עצם העובדה שאנו יכולים לבצע ניתוח מסויים במיומנות רבה, אין פירושו של דבר שכל מטופל הלוקה ב OA צריך לעבור החלפת ברך.

זיכרו את המקרים הפחות מוצלחים – יש גם כאלו.

ואם כבר הזכרנו את השטח, לפני שבוע דהרנו אביב הפיזיותפריסט ואני לסוללת תותחנים אי שם בצפון. מקרים רבים של כאבים פטלופימורליים. אני בודק ומאבחן ממליץ על הימנעות מכל פעילות בזוויות חדות של הברך, מנחה לוסות להימנע ככל האפשר ממצבי כריעה, ואביב הפיזיותפרפיסט מבצע טייפינג ומנחה לתרגילים לחיזוק שרירים בעיקר VMO.

את הבדיקה והטיפול ביצענו הפעם במכולה, קצב מהיר של בדיקות וטיפולים. לפתע נזעקים החיילים ויוצאים בהתרגשות להשתתף בקבלת פנים לאחר החטופות ששבה לקיבוץ בו היא גרה. יצאנו לחזות בפגישה הנרגשת. מצד אחד חדר הבדיקה המאולתר שלנו במכולה מברזל. מצד שני סוללת תותחין במרחק מספר קילומטרים תהלוכה נרגשת ודגלי ישראל מתנופפים וממול שקיעה מרהיבה מבעד לעשן האגזוז של משאית ריו צבאית.

אין ספק, המציאות בה אנו חיים היום סוריאליסטית לגמרי.

משמאל לימין: אביב הפיזיותרפיסט בטיפול – והשקיעה

קרדיט לתמונות: ד”ר אבי פנסקי