הנחיות חדשות מטעם ה-ACR (American College of Rheumatology) לטיפול בגאוט נועדו לשפר אץ הטיפול בחולים ע”י המלצות ברורות לרופאים בנוגע לטיפולים להפחתת חומצה אורית (כולל דיאטה ושינוי אורחות חיים), התייחסות לטיפול ב-CTGA (Chronic Tophaceous Gouty Arthropathy), נוגדי-דלקת לשיכוך כאבים להקלה על התקפי גאוט וטיפולי מונע.

ההנחיות החדשות התפרסמו במהדורת אוקטובר של כתב העת Arthritis Care & Research וכוללות התייחסות לתרופות חדשות Febuxostate ו-Pedloticase, שאושרו לאחרונה לטיפול בגאוט ועדיין לא זכו להתייחסות בהנחיות ה-EULAR (European League Against Rheumatism) או ה-British Society for Rheumatology.

המומחים מסבירים כי זוהי הפעם הראשונה מזה 78 שנים בה ה-ACR פרסמו הנחיות לטיפול בגאוט.

בחלק הראשון של ההנחיות מתמקדים המומחים בהיפראוריצמיה ו-CTGA. ההמלצה העיקרית היא להדרכה אינטנסיבית יותר של החולים בנוגע לתזונה, שינוי אורחות חיים, יעדי טיפול וטיפול במחלות נלוות; אלו כוללות המלצות תזונתיות ספציפיות.

המומחים מספקים רשימה של מחלות רקע וסדרה של המלצות לשינוי אורחות חיים והרגלי תזונה , הצפויים לסייע לרופאים ביום-יום.

חולים רבים מאמינים כי שינוי תזונתי בלבד מספק לטיפול בגאוט. אמנם יש לדיאטה חשיבות רבה בהפחתת חומצה אורית ליעד הרצוי, כאשר לכל הפחות הסף המינימאלי הוא מתחת ל-6 מ”ג לד”ל. המומחים ממליצים לנטר את רמות חומצה אורית באופן קבוע בחולי גאוט.

בחולה הממוצע במחקרים הקליניים רמות חומצה אורית נעו בטווח 9.5-10 מ”ג לד”ל. גם דיאטה אידיאלית והפחתת צריכת אלכוהול צפויים להביא להפחתת רמות חומצה אורית בהיקף של 10-15% בלבד, ירידה שלא צפויה להביא לרמות חומצה אורית של 6 מ”ג לד”ל. לעיתים קרובות חולים נדרשים לטיפול בתרופות להפחתת חומצה אורית, שיסייעו להם להגיע ליעדי המטרה.

הנחיות ה-ACR ממליצות על טיפול במעכבי Xanthine Oxidase, דוגמת אלופורינול, כטיפול תרופתי קו-ראשון להפחתת חומצה-אורית. היעד המומלץ הוא להפחית את רמות חומצה אורית אל מתחת ל-6 מ”ג לד”ל, והמינון ההתחלתי של אלופורינול לא יעלה על 100 מ”ג ליום. בהמשך יש להעלות את מינון האחזקה, וניתן בבטחה לעלות על 300 מ”ג ליום, גם בחולים עם מחלת כליות כרונית.

לעיתים קרובות רופאים מתחילים טיפול באלופורינול במינון גבוה מדי, אך טיפול האחזקה ניתן במינונים נמוכים מדי. כעת המומחים ממליצים בבירור על התחלת טיפול לאט, והעלאה איטית במינון. למניעת רעילות אלופורינול, ההנחיות ממליצות לשקול בדיקות HLA-B*5801 בחולים בסיכון גבוה במיוחד לתופעת לוואי חמורה של הטיפול.

באשר ל-CTGA, ההנחיות ממליצות על טיפול משולב, עם מעכב אחד של Xanthine Oxidase (אלופורינול או Febuxostate) ותכשיר אוריקוזורי אחד, כאשר לא משיגים את יעדי חומצה אורית. הם ממליצים על מתן Probenecid כטיפול קו-ראשון חלופי להפחתת חומצה אורית במקרים בהם ישנה התווית-נגד או אי-סבילות לטיפול בלפחות מעכב אחד של Xanthine Oxidase. הם גם ממליצים על Pegloticase בחולים עם גאוט חמור, שאינם מגיבים לטיפול סטנדרטי.

בחלק השני של ההנחיות מתייחסים המומחים לטיפול וטיפול נוגד-דלקת מניעתי בחולים עם התקף גאוט. הנחיות אלו ממליצות על התחלת טיפול תרופתי בתוך 24 שעות מהופעת התקף גאוט, תוך המשך טיפול בתרופות להפחתת חומצה אורית.

נוגדי-דלקת שאינם סטרואידים, סטרואידים או טיפול פומי בקולכיצין מהווים את טיפול הבחירה המומלץ בהתקפי גאוט, ושילוב טיפולים אלו עשוי לשמש במצבים חמורים או בהעדר תגובה לטיפול.

למניעת התקפי גאוט העשויים להופיע בשלבים המוקדמים של טיפול להפחתת חומצה אורית, ההנחיות ממליצות על טיפול פומי בקולכיצין או טיפול במינון נמוך בנוגדי-דלקת שאינם סטרואידים, במידה ואין התווית-נגד או חוסר סבילות של הטיפול.

Arthritis Care Res. 2012;64:1431-1446

Arthritis Care Res. 2012;64: 1447-1461

לידיעה במדסקייפ