איגוד ה-Canadian Cardiovascular Society עדכן את ההנחיות בנוגע לטיפול בפרפור פרוזדורים, כך שיכלול חלק מהעדכונים המשמעותיים עליהם דווח בשנה האחרונה. העדכון החדש מתפרסם במהדורת מרץ של כתב העת Canadian Journal of Cardiology וכולל את המהדורה העדכנית ביותר של ההנחיות הקנדיות לטיפול בפרפור פרוזדורים שפורסמו בשנת 2010.

בעדכון ההנחיות תומכים המומחים בנוגדי-קרישה פומיים, העשויים להיות עדיפים על טיפול בקומדין במרבית החולים. לפי העדכון, כאשר ישנה התוויה לטיפול נוגד-קרישה פומי, ישנה עדיפות לטיפול ב-Dabigatran, Rivaroxaban או Apixaban (לאחר שיאושר ע”י רשות הבריאות בקנדה) על-פני טיפול בקומדין.

ההנחיות לשנת 2010 כללו המלצה רכה באשר לעדיפות Dabigatran על קומדין, וכעת הורחבה היריעה לכלול גם את Rivaroxaban ו-Apixaban (למרות שהאחרון עדיין אינו מאושר לשימוש להתוויה זו בקנדה). צוות המומחים סבור כי התרופה תאושר בקרוב.

הנטייה להעדפת טיפולים חדשים נובעת מכך שהוכח כי הם עדיפים על קומדין בהפחתת אירועים מוחיים וכולם מפחיתים את הסיכון לדימום תוך-גולגולתי, שהוא הבעיה הגדולה ביותר עם הטיפול בקומדין.

עם זאת, ההעדפה של נוגד-קרישה פומי חדש על-פני קומדין פחות ברורה בחולים שכבר מטופלים בקומדין עם ערכי INR יציבים וללא סיבוכי דמם.

העדכון תומך גם בהפחתת מינונים בקשישים, בטענה כי בחולים מעל גיל 75 וודאי באלו מעל גיל 80, יש לשקול הפחתת מינון הטיפול בנוגדי-קרישה פומיים חדשים, בעיקר Dabigatran.

בדומה, בחולים עם תפקוד כלייתי ירוד, במידה וערכי GFR (Glomerular Filtration Rate) נעים סביב 30-50 מ”ל לדקה, אזי ניתן לטפל במינונים רגילים של נוגדי הקרישה החדשים, אך נדרשות מדידות תדירות יותר של התפקוד הכלייתי וייתכן ותידרש הפחתת מינון במקרים בהם חלה החמרה זמנית בערכי GFR. הדבר נכון בעיקר בקשישים (מעל גיל 75), שכן הסיכון לדימומים עולה עם הגיל.

בחולים עם הפרעה חמורה יותר בתפקוד הכלייתי (GFR בטווח 15-30 מ”ל לדקה), ההנחיות תומכות בהעדפת קומדין. לדברי המומחים, אין נתונים רבים אודות הטיפולים התרופתיים החדשים בקבוצה זו, ולכן הם מעדיפים כי רופאים ימשיכו בטיפול בקומדין, המוכר היטב.

באשר לחולים עם ערכי GFR מתחת ל-15 מ”ל לדקה המטופלים בדיאליזה, ההנחיות אינן ממליצות על כל טיפול נוגד-קרישה שגרתי.

בחולים עם תסמונת כלילית חדה, אין המלצות חד-משמעיות בנוגע למתן נוגדי-קרישה חדשים. מדובר בתחום מאתגר שכן החולים כבר מקבלים טיפול כפול בנוגדי-טסיות. רופאים רבים יתחילו בטיפול משולש ולאחר מכן יפסיקו את הטיפול באספירין, אך אין נתונים רבים בנושא. לא ידוע כיצד להשתמש בקומדין במצבים אלו, ללא קשר לתרופות החדשות.

לדברי המומחים, למרות שיש נתונים חדשים בנוגע ל-Rivaroxaban בטיפול בחולים עם תסמונת כלילית חדה (ממחקר ATLAS), ממצאים אלו עדיין לא שולבו בהנחיות.

באשר לחיזוי הסיכון לשבץ מוחי על בחירת החולים הנדרשים לטיפול בנוגדי-קרישה, המומחים מסבירים כי ההנחיות הקודמות התבססו על מדד CHADS2 ואילו ההנחיות האירופאיות ממליצות על המדד החדש CHA2DS2-VASc. התוצאה הסופית הינה כי טיפול נוגד-קרישה פומי מומלץ לכל החולים בסיכון בינוני או גבוה (מדד CHADS2 של 1 ומעלה), אך ההנחיות קבעו מספר שינויים בנוגע לחולים בסיכון נמוך (מדד של 0). המומחים מליצים על טיפול נוגד-קרישה פומי לחולים בסיכון הגבוה ביותר בקטגורית הסיכון הנמוך (גיל מעל 65 או שילוב של מין נקבה ומחלה וסקולארית); בנשים או באלו עם מחלה וסקולארית מומלץ טיפול באספירין; ובאלו ללא גורמי סיכון אלו אין צורך בטיפול נוגד-טסיות.

הסוגיה האחרונה המופיעה בעדכון החדש נוגעת להמלצה לטיפול ב-Dronedarone בעקבות מחקר PALLAS. ההמלצה יוצאות כנגד מתן התרופה בחולים עם פרפור פרוזדורים קבוע או במטרה להביא לאיזון קצב הלב או בחולים עם היסטוריה של אי-ספיקת לב או מקטע פליטה של חדר שמאל נמוך מ-40%. העדכון גם מזהיר מפני שילוב Dronedarone עם דיגוקסין.

Can J Cardiol 2012; 28:125136

לידיעה במדסקייפ