ממחקר חדש עולה כי תומכנים משחררי Sirolimus עדיפים על ברכיתרפיה וסקולרית בטיפול בהיצרות מחדש בתוך סטנט מתכתי (Bare-Metal Stent), הן בתוצאות האנגיוגרפיות והן בתוצאות הקליניות.

למרות שברכיתרפיה וסקולרית היא הטיפול היחיד המאושר כיום לטיפול בהיצרות מחדש בעקבות השתלת Bare-Metal Stent, כיום משתמשים גם בתומכנים משחררי תרופה.

בכדי לקבוע את יעילות ובטיחות Sirolimus-Eluting Stent בהשוואה ל-Vascular Brachytherapy לטיפול בחולים עם היצרות מחדש בסטנט מתכתי, אספו החוקרים 384 חולים מפברואר 2003 עד יולי 2004, שפיתחו היצרות מחדש בתוך התומכן.

המשתתפים חולקו לשתי קבוצות, האחת טופלה בברכיתרפיה וסקולרית (n=125), והשניה בתומכן משחרר Sirolimus (n=259). המדד העיקרי היה כשל של כלי הדם המיועד (מוות לבבי, אוטם לבבי, או רה-וסקולריזציה של כלי הדם), 9 חודשים לאחר הטיפול.

המשתתפים בשתי הקבוצות היו דומים בכל המאפיינים בתחילת המחקר. גודל הנגע היה דומה בקבוצת המטופלים בברכיתרפיה וסקולרית ותומכן משחרר Sirolimus (16.76 מ”מ לעומת 17.22 מ”מ, בהתאמה). שיעורי ההצלחה עמדו על 99.2% (124/125) בקרב המטופלים בברכיתרפיה וסקולרית, לעומת 97.3% (250/257) בקרב מטופלי תומכן משחרר Sirolimus (P=0.28). שיעור כשלון כלי הדם המטופל עמד על 21.6% (27/125) עם ברכיתרפיה וסקולרית, לעומת 12.4% (32/259) תחת טיפול בתומכן משחרר Sirolimus (RR=1.7, 95% CI = 1.1-2.8, P=0.02).

ב-19.2% (24/125) נדרשה רה-וסקולירזציה של כלי הדם, לעומת 8.5% (22/259) בקרב המטופלים בתומכן משחרר Sirolimus RR=2.3, 95% CI = 1.3-3.9, P=0.004).

באנגיוגרפיה בוצעה בתקופת המעקב, שיעור היצרות מחשד בסגמנט שנבדק עמד על 29.5% (31/105) בקרב מטופלי ברכיתרפיה וסקולרית, ו-19.8% (45/227) מקרב מטופלי תומכן משחרר Sirolimus (RR=1.5, 95% CI = 1.0-2.2, P=0.07). בהשוואה למטופלי ברכיתרפיה, הקוטר המינימלי של הלומן היה גדול יותר תחת טיפול בתומכן משחרר Sirolimus, לאחר חצי שנת מעקב (1.52 מ”מ בממוצע, לעומת 1.80 מ”מ, P<0.001), הוכחה לרווח נטו הגדול יותר בלומן (0.68 לעומת 1.0 מ”מ, P<0.001), בעקבות הצבת סטנט והעדר היצרות מחדש בקצוות.

JAMA. 2006;295:

מאמר מערכת ב-JAMA המתייחס לנושא:

סטנטים מתכתיים היא ההתקדמות המשמעותית ביותר בתחום Percutaneous Coronary Revascularitzation (PCR), שמקטינה משמעותית את הסיכון להיצרות מחדש וצורך בטיפול חוזר בהשוואה לטיפול באנגיופלסטיקה עם בלון. סטנטים מגדילים את קוטר הלומן העורקי מיד לאחר הניתוח (רווח מיידי), למרות שגורמים ליצירת אינטימה מחדש (איבוד מאוחר). למרבה המזל, סך הרווח באמצעות סטנטים עולה על מכשירי PCR אחרים.

במהלך העשור האחרון, הוצעו שיטות רבות לטיפול בהיצרות מחדש בתוך סטנט (ISR In-Stent Restenosis), עם זאת, כל אחד מהן הציעה שיפור קל-מתון בלבד. Ballon Angioplasty, Atherectomy, וסטנט חוזר (Stent-in-Stent), הביאו לשיעורי הצלחה מיידית גבוהים, וסיכוי נמוך לאירועים איסכמיים, אך 30-60% מהחולים נזקקו לטיפול נוסף בתוך מס’ חודשים.

הטיפול היחיד שהוכח כיעיל לטיפול ב-ISR הוא קרינה מייננת בתוך הקורונרים. הפרוצדורה, הקרויה ברכיתרפיה וסקולרית (Vascular Brachytherapy), כוללת הצבת מקור קרינה של קרני ביתא או גאמא באופן זמני (למשך מס’ דקות), בתוך הקטטר. קרני ביתא וקרני גאמא יכולות לחדור את דופן העורק ולשבר את קשרי ssDNA בתאים מתחלקים פעילים, כמו תאי שריר חלק האחראיים להיצרות מחדש. מספר מחקרים שבדקו את הנושא הראו ירידה דומה וחדה בצורך ברה-וסקולריזציה חוזרת תחת טיפול ברכיתרפיה.

עם זאת, מול היתרונות קיים הפרופיל הבטיחותי של הטיפול, הלוגיסטיקה של הטיפול, היצרות מחדש בקצה הסטנט, טרומבוזיס. המטה-אנליזה חדשה עולה כי אנגיופלסטיקה באמצעות בלון צריכה להיות טיפול הבחירה במקרי ISR, וכי יש לשקול ברכיתרפיה רק במקרים של ISR רפרקטורי. צורות דיפוזיות ופרוליפרטיביות של ISR, וחסימה מלאה של ISR הן הסיבות העיקריות לתוצאות אנגיוגרפיות וקליניות גרועות יותר.

קרדיולוגים רבים חיכו בקוצר רוח לטיפול בטוח, קל ויעיל ל-ISR, לפני שהיו נתונים זמינים, רבים פנו לטיפול מקומי בתרופות אנטי-פרוליפרטיביות באמצעות תומכנים משחררי תרופה.

מחקרים קודמים הוכיחו כי תומכנים משחררי-תרופה עשויים להיות יעילים ל-ISR. במאמרים שפורסמו ב-JAMA השוו בין ברכיתרפיה וסקולרית ובין טיפול בתומכן משחרר Paclitaxel ותומכן משחרר Sirolimus, , בכל הקשור להיצרות מחדש בתוך סטנט מתכתי. בכל מחקר השתתפו 400 חולים שחולקו לטיפול בקרינה או בתומכן משחרר תרופה.

במחקר Taxus לעומת ISR, החלוקה היתה 1:1 וקרינה באמצעות קרני ביתא שימשה כמקור השוואה בלבד. בהשוואה בין תומכן משחרר Sirolimus ובין ברכיתרפיה וסקולרית לטיפול ב-ISR היתה חלוקה ביחס של 1:2 ולא השתמשו בקרינה באמצעות קרני ביתא או גאמא. עם זאת, התוצאות של שני המחקרים היו עקביות באופן בולט ומעידות על הקטנת הסיכון להיצרות חוזרת בכמעט 50% תחת טיפול בכל אחד מהתומכנים משחררי תרופה, בהשוואה לברכיתרפיה.

במחקר Taxus מול ISR זוהתה הגדלה של 1.49 מ”מ של הלומן, לעומת איבוד מאוחר של 0.13 מ”מ. בקרב מטופלי תומכן משחרר Sirolimus המדדים היו 1.00 מ”מ ו-0.27 מ”מ, בהתאמה. בהשוואה לברכיתרפיה, התוצאות היו קשורות בירידה של 53% בהיצרות מחדש באנגיוגרפיה וירידה של 61% בהיצרות קלינית, תחת טיפול בסטנט משחרר Paclitaxel במחקר Taxus לעומת ISR ו-33% ו-66% בהתאמה תחת טיפול בסטנט משחרר Sirolimus.

היתרון של סטנט משחרר תרופה נובע ככל הנראה מהרווח הגדול המושג ע”י הצבת התומכן, ביחד עם האיבוד המאוחר הדומה לזה שמופיע תחת טיפול ברכיתרפיה. בנוסף, תומכן משחרר תרופה אינו חשוף לסכנות של “אפקט הקצה” הקיים בברכיתרפיה. מהנתונים הללו עולה כי טיפול הבחירה להיצרות חוזרת בסטנט מתכתי צריך להיות הצבת תומכן משחרר תרופה.

הנתונים הללו מספיקים כדי לדחוק את טיפול ברכיתרפיה כטיפול מקו שני ל-ISR, עם מעט חריגים. ייתכן שבאחוז קטן ממקרי ISR תהיה עדיפות לברכיתרפיה. ביניהם נכללים חולים עם היצרות חוזרת בביפורקציה, כלי דם או נגעים עם הסתיידויות רבות, זיוות, או עיקולים, ואפשרויות אחרות בהם אין מקום להציב סטנט מחדש או מקרים בהם יהיה סיכון מוגבר לאירועים איסכמים בעקבות הטיפול. שני המחקרים המתוארים לא כללו במחקר חולים עם הפרעה כלייתית.

למרות ששיעורי היצרות חוזרת הם נמוכים יחסית לאחר הצבת סטנט משחרר תרופה, הם אינם אפסיים, והטיפול היעיל בהיצרות חוזרת בתוך סטנט משחרר תרופה, לא נבדק מעולם. לכן, השאלה הבאה תתמקד בטיפול האופטימלי במקרי ISR בתוך סטנטים משחררי-תרופה (ולא סטנטים מתכתיים).

למאמר ב-JAMA

למחקר נוסף עם תומכן אחר לחץ כאן

נראה כי התוצאות שהתקבלו עם הסטנט מצופה הסירולימוס (סייפר) היו טובות יותר מהפליטקסל (Taxus).