Cardio Thoracic Surgery

פאנל מומחים בנושא PLATO CABG (מתוך אתר THEHEART)

אנו מביאים כאן סיכום של פאנל מעניין המוצג באתר המצויין TheHeart שעסק במידע אודות מחקר ה-PLATO CABG . לצפייה בפאנל באתר ניתן להקליק כאן . (הכניסה חופשית אך יש להיות רשום לאתר).

סיכום הפאנל בוצע ע”י ד”ר עמית עקירוב

הפאנל מתמקד במספר מחקרים שהוצגו בכנס ACC, ואחד המחקרים המרכזיים לאחרונה הוא מחקר PLATO, ובאותו כנס של ה-ACC הוצג תת-מחקר נוסף של נתוני PLATO, שהתמקד בחולים שעברו ניתוח מעקפים.

המשתתפים בפאנל:

·         ד”ר פיטר ברגר, מומחה לקרדיולוגיה התערבותית.

·         ד”ר טים גרדנר, פרופסור לכירורגיה.

ד”ר פיטר ברגר

במסגרת מחקר PLATO החולים טופלו ב-Clopidogrel או Ticagrelor עקב תסמונת כלילית חריפה, ולאחר מכן בחלק מהמקרים נערך צנתור כלילי, אחרים טופלו שמרנית וכ-1200 חולים עברו ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים.

הפרוטוקול היה די מורכב מאחר שהחוקרים ביקשו להקפיד על סמיות הטיפול, והקושי נבע מהעובדה ש- Ticagrelor הוא מעכב טסיות בעל פעילות הפיכה במהירות, בעוד שקלופידוגרל מביאה לעיכוב בלתי הפיך של פעילות הטסיות.

במסגרת פרוטוקול המחקר, לחולים שהיו מיועדים לניתוח אך טופלו ב- Ticagrelor ניתן פלסבו למשך 1-3 ימים, ומנגד, החולים שטופלו בקלופידוגרל נדרשו להפסיק את הטיפול הפעיל חמישה ימים טרם הניתוח. עם זאת, בפועל לא כך היה, מסיבה זו או אחרת, בין אם החולים נזקקו לניתוח בדחיפות רבה יותר, ובין אם לא כל המנתחים חשו שחשוב לדחות ניתוח בחולים תחת טיפול תרופתי זה. בסופו של דבר, 15% מהחולים עברו ניתוח ביום הראשון, השני, או השלישי לאחר קבלת המנה האחרונה של תרופת המחקר.

בשורה התחתונה, לפי הפרוטוקול, נדרשה הפסקת קלופידוגרל 5 ימים טרם הניתוח והפסקת Ticagrelor 72 שעות טרם הניתוח. אך בפועל, חלק לא-מבוטל מהחולים נטלו אחת מהתרופות בסמוך לניתוח.

ד”ר טים גרדנר

מנתחים אינם ממהרים לנתח חולים הנוטלים טיפול נוגד-טסיות כפול, מאחר שהסיכון לדימום גבוה בהרבה. ד”ר גרדנר סבור כי במחקר PLATO זו לא הייתה החלטה של המנתח לנתח את החולים בשלב מוקדם יותר, אלא החלטה של הקרדיולוגים שביקשו מהחולים להמשיך בנטילת התרופה.

לדבריו, אמנם המנתחים מבקשים מהקרדיולוגים להפסיק את הטיפול בקלופידוגרל למשך 5 ימים לפני הניתוח, אך במחקר, 15% מהחולים לא ביצעו זאת, ומכאן עולה כי כפי שקורה לעיתים קרובות, הקרדיולוגים אינם חשים בנוח עם דרישה זו, מאחר וייתכן והחולה אינו יציב דיו.

ד”ר פיטר ברגר

התמיכה הרבה בטיפול נוגד-טסיות כפול התבססה על השיפור בשיעורי התמותה במחקר PLATO.

אחד הממצאים הבולטים בתת-אוכלוסייה הנוכחית היה שלא רק שהתוצאות הכלליות בחולים שטופלו ב-Ticagrelor ועברו ניתוח מעקפים היו טובות יותר, אלא גם מבחינת תמותה קרדיווסקולארית התוצאות היו טובות יותר, כאשר תועדה ירידה של 15% בסיכון לתמותה בקרב חולים שחולקו לטיפול ב- Ticagrelor במקום קלופידוגרל.

כמחצית ממקרי התמותה נבעו מדימום מג’ורי שאירע במהלך 7 הימים לאחר הניתוח. מצד שני, ד”ר ברגר מדגיש כי כמחצית ממקרי התמותה אירעו בחולים שלא פיתחו דימום מג’ורי סביב הניתוח.

נראה כי חלה ירידה בשיעורי התמותה עם הטיפול ההפיך ב-Ticagrelor. מהנתונים עולה כי אין הבדל בשיעור הדימומים הכולל. המומחים מתקשים מאוד להסביר את התועלת שנצפתה במחקר PLATO בכל הנוגע לשיעורי התמותה. אחד ההסברים האפשריים, שודאי אינו מהווה את ההסבר העיקרי לממצאים, הוא סיבוכים נלווים או אירועים פטאליים לפני הניתוח כאשר הטיפול הופסק, אך המומחים די בטוחים כי הסבר זה אינו מספק מענה מלא לממצאים.

ד”ר טים גרדנר

קיים בלבול מסוים בנוגע לגורם האחראי להבדלים, אך הרושם הוא כי די בסיכון המוגבר לדימום עם קלופידוגרל ובסיכון המוגבר לסיבוכים, בכדי לעודד קרדיולוגים לבחור ב- Ticagrelor.

ד”ר פיטר ברגר

אחת הסיבות העיקריות בגינן קלופידוגרל לא-ניתן בארה”ב וברחבי העולם, אינה נובעת מחוסר תועלת כאשר התרופה ניתנת במסגרת טיפול שמרני או צנתור כלילי, אלא בשל החשש מנזק ב-10-20% מהחולים הצפויים לעבור ניתוח מעקפים בהמשך. כעת יש תרופה בעלת פעילות הפיכה במהירות כה רבה, כך שלא רק שאין סיכון בחולים אלו, אלא אף הודגמה תועלת עם ירידה בסיבוכים.

אעפ”י שלא הודגמה עדיפות ל- Ticagrelor על-פני קלופידוגרל בשבועות הראשונים לאחר התחלת הטיפול (למעשה העקומות נפרדות רק לאחר כחודש), די בכך שהתרופה מאפשרת לנתח את החולים בשלב מוקדם יותר ולאפשר להשפעת התרופה לחלוף, בכדי להעדיף טיפול זה.

בתגובה לשאלה האם תמליץ על הפסקת שתי התרופות הללו בחולים המיועדים לעבור ניתוח, על-מנת לשמור על בטיחות החולה עונה ד”ר ברגר כי ממחקרים תצפיתיים עולה סיכון גבוה במיוחד במקרים בהם הטיפול בקלופידוגרל לא הופסק מספר ימים טרם הניתוח, כאשר מחקר CURE הדגים עליה של 15% בסיכון לדימום מג’ורי או דימום מסכן חיים. ולכן במקרים של ניתוח אלקטיבי ההמלצה המתאימה לדבריו, היא להמתין 5 ימים, או יותר, דבר שלא נעשה במחקר הנוכחי וייתכן ותרם להבדלים בתוצאות בין  Ticagrelor וקלופידוגרל.

באשר ל- Ticagrelor ככל הנראה ניתן להסתפק בהפסקת הטיפול למשך יומיים טרם הניתוח. בפרוטוקול המחקר הטיפול הופסק 1-3 ימים, ולאחר שייבחנו את התוצאות הקליניות ניתן יהיה לקבוע זאת בצורה ברורה יותר.

ד”ר טים גרדנר

ד”ר גרדנר הביע את אכזבתו הרבה מתוצאות מחקר STITCH, שלכל היותר הצביע על אפשרות מסוימת לתועלת בעקבות ניתוח הקטנת נפח. לדעתו, אחד הממצאים הבולטים במחקר הוא כי בחולים שעברו ניתוח מעקפים בלבד תועד שיפור מבחינת ירידה בנפח סוף-סיסטולי. לכן, על-בסיס הצגת ממצאי STITCH קשה להצדיק את גישת SVR בחולים על-בסיס חדר מוגדל בלבד.

המחקר לא סייע בבחירת החולים המתאימים לניתוח להקטנת נפח. אחת המגבלות העיקריות של מחקר STITCH היא אוכלוסיית החולים, שהייתה מגוונת מכדי להדגים את התועלת של פרוצדורה זו.

מחקר מ-VA Cooperative השווה בין שימוש בווריד הספנה והעורק הרדיאלי כשתל שני, כאשר בכל החולים נעשה שימוש ב-LIMA. החולים חולקו באקראי לאחת משתי הקבוצות, עם מעקב בן שנה אחת. לאחר שנה, שיעורי הפטנטיות בחולים בהם נעשה שימוש בווריד הספנה עמדו על 89%, עם שיעור דומה בחולים בהם נעשה שימוש בשתל העורק הרדיאלי.   בשלב זה, אין עדיפות ברורה לשימוש בעורק הרדיאלי. עם זאת, רבים מאיתנו מאמינים כי יש עדיפות לשתלים עורקיים, בעיקר בחולים צעירים, לכן ד”ר גרדנר לא משוכנע שמחקר זה הביא לשינוי בגישתנו. מטרת החוקרים היא להציג את הממצאים לאחר חמש שנים.

לכניסה לפאנל באתר TheHeart

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • הסיכון לסיבוכים בריאה הטבעית לאחר השתלת ריאה יחידה בחולים עם מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (BMC Pulmonary Medicine)

    הסיכון לסיבוכים בריאה הטבעית לאחר השתלת ריאה יחידה בחולים עם מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (BMC Pulmonary Medicine)

    במאמר שפורסם בכתב העת BMC Pulmonary Medicine מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי קיים סיכון לסיבוכים בריאה הטבעית בחולים לאחר השתלת ריאה יחידה עם מחלת ריאות אינטרסטיציאלית, כולל חזה-אוויר, אספרגילוזיס ריאתי והתלקחות חמורה. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי השתלת ריאה יחידה עדיין מועדפת במקרים של מחסור באיברים, אך אין נתונים רבים אודות […]

  • שינויים בערכי סוכר מנבאים תמותה באשפוז של חולים עם אוטם לבבי חד (PLoS One)

    שינויים בערכי סוכר מנבאים תמותה באשפוז של חולים עם אוטם לבבי חד (PLoS One)

    במאמר שפורסם בכתב העת PLoS One מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה קורלציה בין וריאביליות ברמות הסוכר בדם ובין שיעורי התמותה באשפוז בקרב חולים עם אוטם לבבי חד, בפרט בחולים בהם תועדו רמות סוכר תקינות בדם בקבלה לאשפוז. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון את הקשר בין שונות גליקמית, מגמות שינויים בערכי הסוכר והסיכון […]

  • טיפול בתרופות ממשפחת ARB עשוי להאט פיברוזיס בנשים עם היצרות מסתם הוותין (Can J Cardiol)

    טיפול בתרופות ממשפחת ARB עשוי להאט פיברוזיס בנשים עם היצרות מסתם הוותין (Can J Cardiol)

    במאמר שפורסם בכתב העת Canadian Journal of Cardiology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי בקרב נשים עם היצרות מסתם וותין, טיפול בתרופות ממשפחת ARB (או Angiotensin Receptor Blocker) עשוי לסייע בהפחתת פיברוזיס של המסתם. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי תרופות ממשפחת ARB עשויות להאט את התקדמות היצרות מסתם הוותין הודות להשפעות אנטי-פיברוטיות […]

  • מבחן מאמץ לב-ריאה מסייע בהערכת ליקוי תפקודי בחולים עם עמילואידוזיס טרנסתירטין (JAMA Cardiol)

    מבחן מאמץ לב-ריאה מסייע בהערכת ליקוי תפקודי בחולים עם עמילואידוזיס טרנסתירטין (JAMA Cardiol)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת JAMA Cardiology עולה כי מבחן מאמץ לב-ריאה עשוי לסייע בהערכת הדפוסים הייחודיים של ליקוי תפקודי בחולים עם עמילואידוזיס טרנסתירטין ATTR (או Amyloidosis Transthyretin), מחלה רב-מערכתית, מסכנת-חיים, הנובעת משקיעת סיבי עמילואיד טרנסתירטין. מבחן מאמץ לב-ריאה הינו מדד הזהב להערכת מנגנונים בבסיס אי-סבילות למאמצים בחולי אי-ספיקת לב ומדדים ממבחן זה עשויים לשמש […]

  • אין סיבה לדחות מתן חיסון כנגד קורונה לפני ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים (J Am Heart Assoc)

    אין סיבה לדחות מתן חיסון כנגד קורונה לפני ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים (J Am Heart Assoc)

    למרות הסיכון הגבוה למחלות לב וכלי דם בחולים המופנים לניתוח מעקפים של העורקים הכליליים, החיסון כנגד נגיף קורונה לא השפיע על התוצאות המג’וריות לאחר ההתערבות ניתוחית ואין סיבה לדחות את מתן החיסון בחולים המופנים להשלמת ניתוח זה, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Journal of the American Heart Association. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי […]

  • תוצאות TAVR בחולים עם הרחבת אבי עורקים עולה (Int J Cardiol)

    תוצאות TAVR בחולים עם הרחבת אבי עורקים עולה (Int J Cardiol)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת International Journal of Cardiology עולה כי אין הבדלים משמעותיים בתוצאות פרוצדורת החלפת מסתם וותין בצנתור (Transcatheter Aortic Valve Replacement) בטווח הקצר או בטווח הארוך בין חולים עם היצרות מסתם וותין עם או ללא הרחבה בינונית/חמורה של אבי עורקים עולה. מטרת המחקר הנוכחי הייתה להשוואת התוצאות קצרות הטווח וארוכות הטווח של […]

  • הבדלים מגדריים וגורמים המנבאים תמותה באשפוז בחולים עם תסמונת טקצובו (Int J Cardiol)

    הבדלים מגדריים וגורמים המנבאים תמותה באשפוז בחולים עם תסמונת טקצובו (Int J Cardiol)

    במאמר שפורסם בכתב העת International Journal of Cardiology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי למרות שתסמונת טקצובו נפוצה יותר בנשים, ישנם הבדלים מגדריים בתוצאות הקליניות של מחלת לב זו. דום לב והלם קרדיוגני ללא תמיכה מכאנית זמנית זוהו כגורמים המנבאים המשמעותיים ביותר של תמותה באשפוז של גברים. הלם קרדיוגני עם תמיכה מכאנית […]

  • קוצבי לב ודפיברילטורים מושתלים (NEJM, CME)

    קוצבי לב ודפיברילטורים מושתלים (NEJM, CME)

    קוצבי לב ודפיברילטורים מושתלים - Cardiac Implantable Electronic Devices - נמצאים בחזית הטיפול בהפרעות בקצב הלב, וכוללים קוצבים לחולים עם ברדיקרדיה, קוצבי לב דו-חדריים ודפיברילטורים מושתלים. בארצות הברית, מושתלים יותר מ-400,000 קוצבי לב ודפיברילטורים לחולי לב, נתון שמדגיש את תפקידם המרכזי בקרדיולוגיה העכשווית. סקירה זו מה-NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE מתמקדת ומדגישה בַּחידושים במכשירים אלו.

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה