Cardio Thoracic Surgery

פאנל מומחים בנושא PLATO CABG (מתוך אתר THEHEART)

אנו מביאים כאן סיכום של פאנל מעניין המוצג באתר המצויין TheHeart שעסק במידע אודות מחקר ה-PLATO CABG . לצפייה בפאנל באתר ניתן להקליק כאן . (הכניסה חופשית אך יש להיות רשום לאתר).

סיכום הפאנל בוצע ע”י ד”ר עמית עקירוב

הפאנל מתמקד במספר מחקרים שהוצגו בכנס ACC, ואחד המחקרים המרכזיים לאחרונה הוא מחקר PLATO, ובאותו כנס של ה-ACC הוצג תת-מחקר נוסף של נתוני PLATO, שהתמקד בחולים שעברו ניתוח מעקפים.

המשתתפים בפאנל:

·         ד”ר פיטר ברגר, מומחה לקרדיולוגיה התערבותית.

·         ד”ר טים גרדנר, פרופסור לכירורגיה.

ד”ר פיטר ברגר

במסגרת מחקר PLATO החולים טופלו ב-Clopidogrel או Ticagrelor עקב תסמונת כלילית חריפה, ולאחר מכן בחלק מהמקרים נערך צנתור כלילי, אחרים טופלו שמרנית וכ-1200 חולים עברו ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים.

הפרוטוקול היה די מורכב מאחר שהחוקרים ביקשו להקפיד על סמיות הטיפול, והקושי נבע מהעובדה ש- Ticagrelor הוא מעכב טסיות בעל פעילות הפיכה במהירות, בעוד שקלופידוגרל מביאה לעיכוב בלתי הפיך של פעילות הטסיות.

במסגרת פרוטוקול המחקר, לחולים שהיו מיועדים לניתוח אך טופלו ב- Ticagrelor ניתן פלסבו למשך 1-3 ימים, ומנגד, החולים שטופלו בקלופידוגרל נדרשו להפסיק את הטיפול הפעיל חמישה ימים טרם הניתוח. עם זאת, בפועל לא כך היה, מסיבה זו או אחרת, בין אם החולים נזקקו לניתוח בדחיפות רבה יותר, ובין אם לא כל המנתחים חשו שחשוב לדחות ניתוח בחולים תחת טיפול תרופתי זה. בסופו של דבר, 15% מהחולים עברו ניתוח ביום הראשון, השני, או השלישי לאחר קבלת המנה האחרונה של תרופת המחקר.

בשורה התחתונה, לפי הפרוטוקול, נדרשה הפסקת קלופידוגרל 5 ימים טרם הניתוח והפסקת Ticagrelor 72 שעות טרם הניתוח. אך בפועל, חלק לא-מבוטל מהחולים נטלו אחת מהתרופות בסמוך לניתוח.

ד”ר טים גרדנר

מנתחים אינם ממהרים לנתח חולים הנוטלים טיפול נוגד-טסיות כפול, מאחר שהסיכון לדימום גבוה בהרבה. ד”ר גרדנר סבור כי במחקר PLATO זו לא הייתה החלטה של המנתח לנתח את החולים בשלב מוקדם יותר, אלא החלטה של הקרדיולוגים שביקשו מהחולים להמשיך בנטילת התרופה.

לדבריו, אמנם המנתחים מבקשים מהקרדיולוגים להפסיק את הטיפול בקלופידוגרל למשך 5 ימים לפני הניתוח, אך במחקר, 15% מהחולים לא ביצעו זאת, ומכאן עולה כי כפי שקורה לעיתים קרובות, הקרדיולוגים אינם חשים בנוח עם דרישה זו, מאחר וייתכן והחולה אינו יציב דיו.

ד”ר פיטר ברגר

התמיכה הרבה בטיפול נוגד-טסיות כפול התבססה על השיפור בשיעורי התמותה במחקר PLATO.

אחד הממצאים הבולטים בתת-אוכלוסייה הנוכחית היה שלא רק שהתוצאות הכלליות בחולים שטופלו ב-Ticagrelor ועברו ניתוח מעקפים היו טובות יותר, אלא גם מבחינת תמותה קרדיווסקולארית התוצאות היו טובות יותר, כאשר תועדה ירידה של 15% בסיכון לתמותה בקרב חולים שחולקו לטיפול ב- Ticagrelor במקום קלופידוגרל.

כמחצית ממקרי התמותה נבעו מדימום מג’ורי שאירע במהלך 7 הימים לאחר הניתוח. מצד שני, ד”ר ברגר מדגיש כי כמחצית ממקרי התמותה אירעו בחולים שלא פיתחו דימום מג’ורי סביב הניתוח.

נראה כי חלה ירידה בשיעורי התמותה עם הטיפול ההפיך ב-Ticagrelor. מהנתונים עולה כי אין הבדל בשיעור הדימומים הכולל. המומחים מתקשים מאוד להסביר את התועלת שנצפתה במחקר PLATO בכל הנוגע לשיעורי התמותה. אחד ההסברים האפשריים, שודאי אינו מהווה את ההסבר העיקרי לממצאים, הוא סיבוכים נלווים או אירועים פטאליים לפני הניתוח כאשר הטיפול הופסק, אך המומחים די בטוחים כי הסבר זה אינו מספק מענה מלא לממצאים.

ד”ר טים גרדנר

קיים בלבול מסוים בנוגע לגורם האחראי להבדלים, אך הרושם הוא כי די בסיכון המוגבר לדימום עם קלופידוגרל ובסיכון המוגבר לסיבוכים, בכדי לעודד קרדיולוגים לבחור ב- Ticagrelor.

ד”ר פיטר ברגר

אחת הסיבות העיקריות בגינן קלופידוגרל לא-ניתן בארה”ב וברחבי העולם, אינה נובעת מחוסר תועלת כאשר התרופה ניתנת במסגרת טיפול שמרני או צנתור כלילי, אלא בשל החשש מנזק ב-10-20% מהחולים הצפויים לעבור ניתוח מעקפים בהמשך. כעת יש תרופה בעלת פעילות הפיכה במהירות כה רבה, כך שלא רק שאין סיכון בחולים אלו, אלא אף הודגמה תועלת עם ירידה בסיבוכים.

אעפ”י שלא הודגמה עדיפות ל- Ticagrelor על-פני קלופידוגרל בשבועות הראשונים לאחר התחלת הטיפול (למעשה העקומות נפרדות רק לאחר כחודש), די בכך שהתרופה מאפשרת לנתח את החולים בשלב מוקדם יותר ולאפשר להשפעת התרופה לחלוף, בכדי להעדיף טיפול זה.

בתגובה לשאלה האם תמליץ על הפסקת שתי התרופות הללו בחולים המיועדים לעבור ניתוח, על-מנת לשמור על בטיחות החולה עונה ד”ר ברגר כי ממחקרים תצפיתיים עולה סיכון גבוה במיוחד במקרים בהם הטיפול בקלופידוגרל לא הופסק מספר ימים טרם הניתוח, כאשר מחקר CURE הדגים עליה של 15% בסיכון לדימום מג’ורי או דימום מסכן חיים. ולכן במקרים של ניתוח אלקטיבי ההמלצה המתאימה לדבריו, היא להמתין 5 ימים, או יותר, דבר שלא נעשה במחקר הנוכחי וייתכן ותרם להבדלים בתוצאות בין  Ticagrelor וקלופידוגרל.

באשר ל- Ticagrelor ככל הנראה ניתן להסתפק בהפסקת הטיפול למשך יומיים טרם הניתוח. בפרוטוקול המחקר הטיפול הופסק 1-3 ימים, ולאחר שייבחנו את התוצאות הקליניות ניתן יהיה לקבוע זאת בצורה ברורה יותר.

ד”ר טים גרדנר

ד”ר גרדנר הביע את אכזבתו הרבה מתוצאות מחקר STITCH, שלכל היותר הצביע על אפשרות מסוימת לתועלת בעקבות ניתוח הקטנת נפח. לדעתו, אחד הממצאים הבולטים במחקר הוא כי בחולים שעברו ניתוח מעקפים בלבד תועד שיפור מבחינת ירידה בנפח סוף-סיסטולי. לכן, על-בסיס הצגת ממצאי STITCH קשה להצדיק את גישת SVR בחולים על-בסיס חדר מוגדל בלבד.

המחקר לא סייע בבחירת החולים המתאימים לניתוח להקטנת נפח. אחת המגבלות העיקריות של מחקר STITCH היא אוכלוסיית החולים, שהייתה מגוונת מכדי להדגים את התועלת של פרוצדורה זו.

מחקר מ-VA Cooperative השווה בין שימוש בווריד הספנה והעורק הרדיאלי כשתל שני, כאשר בכל החולים נעשה שימוש ב-LIMA. החולים חולקו באקראי לאחת משתי הקבוצות, עם מעקב בן שנה אחת. לאחר שנה, שיעורי הפטנטיות בחולים בהם נעשה שימוש בווריד הספנה עמדו על 89%, עם שיעור דומה בחולים בהם נעשה שימוש בשתל העורק הרדיאלי.   בשלב זה, אין עדיפות ברורה לשימוש בעורק הרדיאלי. עם זאת, רבים מאיתנו מאמינים כי יש עדיפות לשתלים עורקיים, בעיקר בחולים צעירים, לכן ד”ר גרדנר לא משוכנע שמחקר זה הביא לשינוי בגישתנו. מטרת החוקרים היא להציג את הממצאים לאחר חמש שנים.

לכניסה לפאנל באתר TheHeart

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • ההשלכות ארוכות הטווח של שינויים במבנה הלב בקרב טייסים

    ההשלכות ארוכות הטווח של שינויים במבנה הלב בקרב טייסים

    גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם ומחלות רקע מתועדים בשכיחות גבוהה בטייסי מטוסים אסימפטומטיים שהופנו לבדיקות סקר רפואיות, אך אוכלוסייה זו לרוב מייצגת אוכלוסייה בריאה עם יכולת תפקודית טובה. עם זאת, מתוצאות המחקר שפורסמו בכתב העת Heart עולה כי יש לשים לב לשכיחות הגבוהה של שינויים במבנה הלב, דוגמת הרחבת אבי עורקים. ברקע למחקר מסבירים […]

  • האם קלופידוגרל טוב יותר מאספירין כטיפול ארוך-טווח לאור התערבות כלילית מילעורית? (The Lancet)

    האם קלופידוגרל טוב יותר מאספירין כטיפול ארוך-טווח לאור התערבות כלילית מילעורית? (The Lancet)

    בחולים בסיכון לאירוע לבבי לאחר התערבות כלילית מילעורית עם הנחת תומכן אשר קיבלו טיפול ארוך-טווח בקלופידוגרל תועד סיכון נמוך ב-29% לתמותה, בהשוואה לאלו שטופלו באספירין, כך עולה מתוצאות מחקר SMART-CHOICE 3, אשר פורסמו במהלך כנס ה-ACC Scientific Session בשיקגו ופורסמו במקביל בכתב העת The Lancet. ההנחיות הקליניות הנוכחיות מטעם ה-ACC/AHA מציעות טיפול באספירין ומעכב P2Y12 […]

  • עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

    עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

    בארצות הברית דווח על שיעורי התמותה על-רקע היריון הגבוהים ביותר מבין המדינות בעלות הכנסה-גבוהה, עם למעלה מ-6,000 מקרי תמותה מדווחים בין 2018 עד 2022, כך על-פי נתונים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. מניתוח הנתונים עלה כי בילידות אלסקה ובאמריקאיות ממוצא אינדיאני תועדו שיעורי התמותה הגבוהים ביותר. מחקר החתך התבסס על נתונים ארציים של המרכז […]

  • אימוני אינטרוול בעצימות גבוהה מפחיתים סיכון להידרדרות תפקוד כלייתי בקשישים (J Am Society Nephrol)

    אימוני אינטרוול בעצימות גבוהה מפחיתים סיכון להידרדרות תפקוד כלייתי בקשישים (J Am Society Nephrol)

    אימוני אינטרוול בעצימות גבוהה (High-Intensity Interval Training, או HIIT) תחת השגחה לאורך חמש שנים עשויים להפחית את הסיכון להידרדרות מהירה בקצב הפינוי הגלומרולארי המשוער בקשישים בגילאי 70-77 שנים, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Journal of the American Society of Nephrology. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי למרות היתרונות הבריאותיים הרבים של פעילות גופנית, אין […]

  • שימוש בסטרואידים אנאבוליים מלווה בסיכון מוגבר להתקף לב (Circulation)

    שימוש בסטרואידים אנאבוליים מלווה בסיכון מוגבר להתקף לב (Circulation)

    בקרב מבוגרים המדווחים על שימוש בסטרואידים אנדרוגניים אנאבוליים תועד סיכון מוגבר למספר מחלות לב וכלי דם, כולל אוטם חד של שריר הלב, מחלת שריר הלב והפרעות קצב לב, בהשוואה לביקורות תואמות מהאוכלוסייה הכללית, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Circulation. החוקרים התבססו על נתונים מתכנית נגד-סימום שנערך בחדרי כושר ברחבי דנמרק בין השנים 2006 […]

  • טיפול ב-Prasugrel עדיף על Ticagrelor בטיפול בחולים עם תסמונת כלילית חדה (JAMA Netw Open)

    טיפול ב-Prasugrel עדיף על Ticagrelor בטיפול בחולים עם תסמונת כלילית חדה (JAMA Netw Open)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open עולה כי Prasugrel מלווה בשיעורים נמוכים יותר של תמותה, אוטם לבבי ואירוע מוחי לעומת Ticagrelor כאשר ניתן לטיפול בחולים ששוחררו לאחר אשפוז בשל תסמונת כלילית חדה, כאשר ההשפעות בולטות במיוחד בחולים עם אוטם לבבי עם עליות מקטע ST. החוקרים התבססו על נתונים ממאגר תביעות ביטוח בגרמניה בין […]

  • טיפול ב-Tirzepatide מפחית מסת חדר שמאל ורקמת שומן סביב הלב (J Am Coll Cardiol)

    טיפול ב-Tirzepatide מפחית מסת חדר שמאל ורקמת שומן סביב הלב (J Am Coll Cardiol)

    מתוצאות מחקר SUMMIT-CMR שפורסמו בכתב העת Journal of the American College of Cardiology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי מתן Tirzepatide (מאונג’רו) מפחית מסת חדר שמאל ורקמת שומן סביב הלב בחולים עם אבחנה של אי-ספיקת לב משנית להשמנה. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי השמנה הינה גורם סיכון ידוע לאי-ספיקת לב עם מקטע […]

  • יתרונות החלפה מוקדמת של מסתם וותין במקרים של היצרות חמורה ואסימפטומטית של מסתם הוותין (J Am Coll Cardiol)

    יתרונות החלפה מוקדמת של מסתם וותין במקרים של היצרות חמורה ואסימפטומטית של מסתם הוותין (J Am Coll Cardiol)

    ההנחיות הנוכחיות ממליצות על גישת מעקב בלבד אחר חולים עם היצרות חמורה ואסימפטומטית של מסתם הוותין ומקטע פליטה תקין של חדר שמאל, אך מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Journal of the American College of Cardiology עולה כי החלפה מוקדמת של מסתם הוותין מלווה בירידה משמעותית בשיעור אשפוזים לא-מתוכננים בשל מחלות לב וכלי דם או אי-ספיקת […]

  • כלי חדש מסייע בחיזוי הסיכון לדימום עם טיפול נוגד-טסיות כפול לאחר ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים (Int J Cardiol)

    כלי חדש מסייע בחיזוי הסיכון לדימום עם טיפול נוגד-טסיות כפול לאחר ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים (Int J Cardiol)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת International Journal of Cardiology עולה כי כלי חדש עשוי לסייע בחיזוי הסיכון לדימום תחת טיפול כפול בנוגדי-טסיות לאחר ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי טיפול כפול בנוגדי-טסיות לאחר ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים עשוי להגן מפני אירועים איסכמיים, אך מנגד קיים סיכון לדימומים עם סיבוכים משמעותיים, […]

התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך