מתי בפעם האחרונה הייתה בידיכם היכולת לשנות מהלך חיים של מטופל היושב מולכם, או ליתר דיוק של מטופל החולה במחלת כליות כרונית, וזאת רק בעזרת הקלדה על המקלדת?
לכאורה אנו, רופאי המשפחה, משפיעים על חיי המטופלים שלנו על בסיס יומי, אבל מתי באמת ידעתם, באופן מדעי, שיש ביכולתכם להשפיע על משך החיים שלהם בכך שתשפיעו על מהלך המחלה ועל הסיכון הקרדיו־רנלי?

בואו נחשוב יחד על קבוצות החולים הכרוניים המוכרים לנו מהמרפאה, מהיום־יום שלנו, כמו חולי סוכרת, חולי יתר לחץ דם, חולי לב ואי ספיקת לב, קשישים, חולים עם השמנת יתר, חולים עם אשפוזים חוזרים, מחלות כליה ידועות ועוד. מלבד חולי הכליה, הברורים מאליהם, האם חשבתם אי פעם לסרוק את יתר קבוצות החולים הנ”ל ל CKD?

למה זה חשוב? בואו נסתכל קצת על המספרים. במחקר ה Inside CKD נמצא כי בשנת 2022 השכיחות של מחלת כליות כרונית בישראל עומדת על כ 13% מהאוכלוסייה. למרות זאת קיים תת־אבחון משמעותי בתיקי המטופלים. מבין כלל המטופלים בישראל שעל פי בדיקות המעבדה אמורים להיות מוגדרים כחולי CKD, רק כ18% אכן בעלי אבחון מתועד בתיק הרפואי.

אבחון CKD הינו קל ופשוט לביצוע:

1. בדיקת קריאטנין בדם להערכת eGFR (estimated glomerular filtration rate), שהיום ניתן לבצעה מיידית בכל הקופות.
2. בדיקת הפרשת אלבומין ביחס לקראטנין שבשתן UACR, (urine albumin:creatinine ratio) .

eGFR הקטן מ 60 מ”ל/דקה/1.73מ² או UACR מעל 30 מ”ג/ג’ בשתי בדיקות חוזרות הנעשות בהפרש של שלושה חודשים משמע CKD.

והנה מגיעה מטריצה חדשה ומשופרת שמקדמת אותנו צעד קדימה. מתוך שיתוף פעולה ובהסכמת ארבעה איגודים בינ”ל של נפרולוגים ושל רופאי משפחה (כולל KDIGO ו – WONCA) נוצרה המטריצה שלא רק מגדירה את הסיכון, אלא גם מכוונת אלינו, רופאי המשפחה, ונותנת לנו כלים לניהול המחלה ע”י Doing .

כלי חדש ופרואקטיבי מאוד שקורא לרופא המשפחה לאבחן, לטפל בשלבים מוקדמים יותר מבעבר ולהתייעץ עם נפרולוג.

1. זיהוי מטופלים בסיכון – חולים הסובלים מיתר לחץ דם, מסוכרת, ממחלה קרדיווסקולרית ומהיסטוריה של מחלת כליה כרונית מצויים בסיכון מוגבר להתדרדרות כלייתית ויש לבחון את תפקודי הכליות שלהם.
2. בחינת תפקודי הכליות של החולים בסיכון –יש לבצע בחולים בסיכון בדיקת eGFR (על ידי בדיקת קריאטנין בדם) ו\או UACR (urine albumin creatinine ratio)  בשתן כדי לבחון את התפקוד הכלייתי שלהם. אם שתי הבדיקות, הנעשות בטווח של שלושה חודשים זו מזו, מעידות על קיום מחלה כרונית, יש לאבחן את החולה כחולה .CKD אם לא, יש לבצע בדיקות אלו פעם בשנה.
3. אבחון החולה הכלייתי – רישום אבחנה של CKD בתיק הרפואי של החולה בהתאם לבדיקות.
4. הגדרת הסיכון וטיפול –רמות ה UACR והeGFR  מאפשרות להגדיר את רמת הסיכון של החולה. בהתאם לרמת הסיכון, ישנוHeatmap  ברור המנחה את הרופא מתי לעקוב, לאבחן, איך לטפל ומתי להתייעץ עם נפרולוג.
5. ייעוץ נפרולוגי

המסמך מאושר על ידי ארבעה איגודים בינלאומיים מובילים המשפיעים על חינוך רופאי משפחה ברחבי העולם ועל שינויי התנהגותם וזאת כדי שרופאי משפחה ירגישו בטוחים ויפעלו מוקדם יותר בכל הקשור לאבחון ולטיפול בחולי CKD.

לפי קווי הנחיה אלו, הטיפול בחולי CKD כולל שינוי באורחות חיים, טיפול במעכבי ACE או ARBs, טיפול במעכבי SGLT2 ובחולים הסוכרתיים גם טיפול ב nsMRA.
ההנחיות לשימוש במעכביSGLT2  ובדאפגליפלוזין (פורסיגה) בפרט מבוססות על מחקרי הדגל של התרופה; DAPA-CKD, DECLARE .
מחקר DAPA CKD הינו המחקר היחידי שהדגים ירידה בתמותה מכל סיבה בחולי CKD עם סוכרת ובלעדיה וזאת עם פרופיל בטיחות גבוה.
במחקר ה DECLARE הודגמה ירידה בסיכון לאשפוזים על רקע אי ספיקת לב או להתדרדרות בתחלואה כלייתית בחולי סוכרת עם גורמי סיכון בלבד (יתר לחץ דם, השמנת יתר או עישון) או בחולים עם מחלת לב טרשתית.
בחולים שהיו בעלי גורמי סיכון בלבד מדובר למעשה במניעה ראשונית.

הבסיס המדעי הנ”ל מספק לנו, רופאי המשפחה, מעין ‘גב’, ועם הכלי החדש המוסכם של ארבעת האיגודים, ה Heatmap, מאפשר לנו להתחיל, ללא היסוס או איחור באבחנה, בטיפול בחולים העומדים בקריטריונים של CKD תוך שימוש בתרופה בטוחה ומוכחת מדעית, תרופה שיכולה להציל חיים, פשוטו כמשמעו.

אבחנת – רשום אבחנה בתיק הרפואי והתחל פרוסיגה/קסיגדוXR  (בחולה המטופל עם מטפורמין)  בהתאם לתנאי הרישום, קבע מועדים למעקב והפנה ליעוץ נפרולוגי היכן שנדרש.

לסיכום:

• רופאי משפחה יכולים כעת לאבחן ולטפל בכל החולים בסיכון ל CKD וזאת בעזרת הנחיות ברורות, תמציתיות, מוכוונות פעולה וחד־משמעיות.
• רופאי משפחה יכולים לזרז את התחלת הטיפול הרפואי במיליוני חולים ברחבי העולם ובמאות אלפים בישראל, ובכך לשנות את סטנדרט הטיפול בכל חולי .CKD
• הHeatmap של KDIGO נועד לאבחון, למניעה ולטיפול משותף עם נפרולוגים.
• המסמך קורא לאמץ גישה של ‘טפל והתייעץ’ עם המומחה במקום רק ל’נטר’ את קבוצות הסיכון הרבות כפי שהיה נהוג בעבר.

היום, יותר מבעבר, החיים שלהם… בקצה המקלדת שלנו… (כן, המקלדת, המקלדת… 😊)

ד”ר סימוביץ ורד

מומחית ברפואת המשפחה ובמנהל רפואי

מכבי שירותי בריאות.

מקורות:

1. Mosenzon O, Del Prato S, Schechter M, Leiter LA, Ceriello A, DeFronzo RA, Raz I. From glucose lowering agents to disease/diabetes modifying drugs: a “SIMPLE” approach for the treatment of type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2021 Apr 28;20(1):92.
2. . Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020:383(15):1436-1446;
3. . Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2019;380
4. Chernin, P.G., INSIDE CKD study, presented in the Israeli annual Nephrology conference. March 2022
5. Kidney Int Suppl. 2013;3:6
6. The new Clinical PCP One Pager for CKD Management is now available via the ISN Website and is part of the Early Identification and Intervention Toolkit
7. 4 McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008
8. Forxiga prescribing information, MOH Approved, sep 2022
9. Xigduo XR prescribing information, MOH Approved, Jan 2023