בהרצאה זו אשר ניתנה במסגרת הכנס החצי שנתי של האגודה לכאב, ניתח פרופ’ ניב, מנהל המכון הגסטרואנטרולוגי במרכז רבין,  את המשמעויות והדגשים שיש לקחת בחשבון בעת שבוחרים לעשות שימוש ב-NSAIDS . בפתח ההרצאה ציין ניב שה-NSAIDS עדיין “נשפכים כמיים” ונמצאים בשימוש רב בקרב רופאי משפחה, ראומטולוגים וכמובן רופאי כאב.

הבעייה היא, מסביר ניב,  שלאחר כ-3 חודשי טיפול קיים שיעור גבוה של תופעות לוואי כמו דיספפסיה (20%) , כיב קיבה (15%) , כיב תרסריון (5%) וסיבוכים חמורים של פרפורציות ודימומים בשיעור של 2-4% .

בארה”ב מעריכים שהשימוש ב-NSAIDS “תורם” לכ-16,000 מקרי תמותה בשנה, כשהיחס של NNK (מס’ החולים שיש לטפל בכדי להרוג אחד..) הוא 788 .

ניב מדגיש שבחלק מהמקרים הפרזנטציה של החולה עם כיב על רקע NSAIDS יכולה להיות אקוטית ודרמטית ללא שיהיו סימנם מקדימים, כנראה בגלל האפקט האנלגטי של ה-NSAIDS .

בהמשך הדגים ניב את הפתוגנזה באמצעות איורים שונים (מומלץ לצפות בהם בהרצאה) ולאחר מכן עבר לדון במניעה. ניב הסביר שאין מקום לתת טיפול מונע לכל מי שמקבל NSAIDS אלא להתמקד בקבוצות הסיכון שכוללות :

• אירוע קודם של כיב על רקע שימש ב-NSAIDS


• שימוש במינונים גבוהים מהמקובל


• אוכלוסיה מבוגרת , מעל גיל 70


• מטופלים המקבלים נוגדי קרישה, סטירואידים וחולים במחלות קשות

בנוסף, מסביר ניב,  יש לקחת בחשבון נוכחות של חיידק H.Pylori , מחלת לב, שימוש באלכוהול , עישון שמעמיד אנשים אלה בסיכון גבוה.

ברגע שיש סיבוך של דיספפסיה ממליץ ניב להפסיק את הטיפול ב-NSAIDS , לבדוק סטטוס של חיידק H.Pylori ולהמשיך עם PPI בהתאם לצורך. לאחר מכן אפשר להמשיך בצורה מבוקרת ועם הגנה את הטיפול ב-NSAIDS בהתאם לצורך.

בחלק האחרון של ההרצאה דן ניב בקוקסיבים. בתחחילה סקר את מנגנוני COX-1 ו-COX-2 והציג את ההבדל הביוכימי בין ה-NSAIDS הקלסים החוסמים את COX-1 לעומת הקוקסיבים החוסמים גם את COX-2 .

ניב הציג את המימצאים הקלינים כפי שנמצאו בעבודה גדולה על אלפי חולים במעקב של 44 חודשים אשר השוו בין קוקסיב לבין ה-NSAIDS הקלסיים מבחינת הסיכון להתפתחות דיספפסיה וסיבוכים גסטרואינטנסינליים אחרים. נמצאה אכן ירידה של כחצי בסיכון לאירועים אלה תחת הקוקסיב (ארקוקסיה) , וניב מסיק שמבחינת מערכת העיכול הקוקסיבים אכן יותר בטוחים מה-NSAIDS הקלסיים.

מנגד, הנתונים שפורסמו ושגרמו גם להוצאת הויוקס מהשוק, הראו שהסיכון הקרדיווסקולרי היה כפול בקוקסיבים לעומת NSAIDS . כלומר, היתרון הגדול של הקוקסיבים במערכת העיכול עומד מול הסיכון המוגבר לאירועים קרדיווסקולרים.

ההמלצה של פרופ’ ניב היא לבחון כל חולה בהתאם לפרופיל הקרדיווסקולרי שלו, והסיכון שלו לפתח סיבוכים במערכת העיכול. בנוסף מסתבר שיש חשיבות לבחון אם המטופל מקבל כבר אספירין או לא.

העקרונות המנחים כיום, כפי שהציג אותם פרופ’ ניב,  הם שמטופל שנמצא בסיכון קרדיווסקולרי וגסטרואינטנסיאלי נמוך יכולל לקבל NSAIDS ללא חשש. בחולה עם סיכון קרדיווסקולרי נמוך אך גבוה לסיבוכים במערכת העיכול, ההמלצה היא לתת קוקסיבים או NSAIDS ביחד עם PPI , וקוקסיבים ביחד PPI כשיש כבר היסטוריה של כיב על רקע NSAIDS בעבר.

למטופל בסיכון קרדיווסקולרי גבוה שנוטל אספירין וסיכון נמוך לסיבוכים במערכת העיכול – אין בעייה לטפל ב-NSAIDS ובעיקר מומלץ הנפרוקסן. במידת הצורך ניתן להוסיף הגנה של PPI בחולים אלה.

במטופל שלו גם סיכון קרדיווסקולרי גבוה וגם סיכון גבוה לסיבוכים במערכת העיכול –  יש להוסיף תמיד PPI בין אם הטיפול הוא ב-NSAIDS או קוקסיב. השימוש באספירין, מציין ניב, מנטרל את הסיכון הנגרם כתוצאה מהקוקסיב ולכן חולה קרדיווסקולרי שנוטל אספירין יכול להשתמש בקוקסיב.

לסיכום ההרצאה הדגיש ניב ש-NSAIDS מהווים עדיין בעייה וגורם סיכון לסיבוכים קשים ולכן על הרופאים המטפלים להיות מודעים לכך ולגלות עירנות  כלפי גורמי הסיכון. חשוב ומומלץ גם לבדוק נוכחות חיידק ה.פילורי למי שקבל מעל 3 חודשי טיפול. יש לזכור גם שההגנה של ה-PPI אינה “תמימה” כל כך וגם היא עלולה לגרום לסיבוכים כמו שברים ועוד. חשוב לזכור גם, מדגיש ניב, שהקוקסיבים שהקהיליה הרפואית כל כך התלהבה מהם אינם נטולי סיכון ויש לקחת את הסיכון הקרדיווסקולרי בחשבון בעת בחירת הטיפול המתאים לחולה הספציפי.

להרצאה המלאה – נא להקליק כאן