מאת יהונתן ניסן, סטודנט לרפואה באוניברסיטת תל אביב ופרמדיק

עדויות חדשות מצביעות על כך שהתועלת במתן טיקגרלור (ticagrelor) כתוספת לאספירין עולה על הסיכון במתן הטיפול לאחר שבץ איסכמי קל עד בינוני או בשבץ איסכמי חולף בסיכון גבוה (TIA) במשך תקופת מעקב של 30 יום לאחר האירוע. המחקר הוצג בכנס האיגוד האירופי לשבץ (ESOC) האחרון ופורסם בכתב העת Stroke ב-3 בספטמבר והוא בוצע כניתוח המשך של מחקר ה-THALES, שפורסם בשנה שעברה והראה כי טיקגרלור כתוספת לאספירין הפחית את הסיכון לשבץ או למוות בהשוואה לאספירין בלבד בחולים עם שבץ או TIA. עם זאת, השילוב גם הגביר את הסיכון לדימום חמור, מה שהוביל לאי ודאות מסוימת כיצד יש לתרגם את התוצאות לפרקטיקה קלינית. “התוצאות של הניסוי היו קשות לפרשנות”, אמר החוקר הראשי, ד”ר קלייבורן ג’ונסטון. “תוצאי היעילות העיקריים (שבץ או מוות) כללו גם שבץ דימומי ומוות כתוצאה מדימום, אך אירועים אלה נכללו גם בתוצאי הבטיחות העיקריים של המחקר שכללו דימום חמור, כך שנערכה ספירה כפולה של אירועים אלה משני הצדדים”, הסביר. לדבריו, דבר נוסף שגרם לבלבול הוא הדגש על הסיכון היחסי, “חלה ירידה של ממש בשבץ איסכמי ועלייה בשבץ הדימומי, אבל אם רק מסתכלים על סיכונים יחסיים, אנחנו לא יודעים איך לאזן בין השניים. לכן, בניתוח זה, ניתקנו את התוצאות ובחנו את הנכות הנגרמת כתוצאה מהדימום ומהאיסכמיה. זה לא היה ניתוח מוגדר מראש, אבל הוא התבקש על ידי הרשויות הרגולטוריות, כך שזה היה בהנחיית ההמלצות שלהם”, הוסיף.

ג’ונסטון דיווח כי תוצאות הניסוי המקוריות הראו הפחתה משוערת של 1% בתוצא השבץ והמוות (תוצא היעילות העיקרי) ועלייה של 0.4% בסיכון לדימום החמור (תוצא הבטיחות העיקרי). התוצאים הללו “הסתבכו אחד בשני”, אמר, וכאשר מנתקים אותם, “אנו רואים ירידה מוחלטת של 1.2% בסיכון לאירועים איסכמיים גדולים ועליה של 0.3% בסיכון לדימום חמור. זהו יחס של 4 ל-1 לטובת התועלת”. מכיוון שאירוע איסכמי גדול לא בדיוק שווה דימום חמור מבחינת נכות, החוקרים מדווחים גם על ניתוח אירועים אלה תוך התחשבות ברמות הנכות שנגרמה, והם מצאו כי היחס בין התועלת לסיכון נשאר זהה, בערך 4 ל-1. “למרות שתוצאות אלו אינן שונות מהתוצאות המקוריות, הן מבהירות כי למרות שההטבה מגיעה עם מחיר, ההטבה עולה על המחיר, גם כאשר מחשיבים את הנכות הנגרמת מכל אחד מהתוצאים שנבדקו”, אמר ג’ונסטון.

החוקרים בדקו גם תת-קבוצות שונות תוך שימוש בקריטריונים חדשים אלה ולא מצאו שום אינטראקציות משמעותיות. עם זאת, המחקר הצביע על כמה מגמות בתת-הקבוצות שנבדקו. תת קבוצה אחת שהראתה מגמה להטבה נטו נמוכה יותר הייתה בקרב בני מעל 75 שנים. “היה סיכון גבוה יותר לדימום בחולים מעל גיל 75, ללא אותה עלייה בתועלת. התועלת נטו הייתה מעט פחות בקבוצה זו, אך האינטראקציה לא הייתה משמעותית”, דיווח ג’ונסטון. לעומת זאת, חולים עם שבץ איסכמי קודם או TIA הראו מגמה של תועלת נטו גדולה יותר. “היה להם יתרון קליני נטו גדול יותר באופן פרופורציונלי, אך לא עד כדי כך שלא צריך לטפל באנשים ללא שבץ איסכמי/TIA קודם, כך שזה לא ממש מכתיב שינוי בטיפול”, ציין ג’ונסטון.

בתשובה לשאלות מה יהיו ההשלכות הקליניות של התוצאות החדשות הללו, השיב ג’ונסטון: “אני חושב שאנו עדיין נמצאים בתת-טיפול של נוגדי טסיות לאחר שבץ איסכמי קל או בינוני או TIA בסיכון גבוה. אני חושב שאנו זקוקים לנתונים נוספים כדי להראות כמה חמורה הבעיה, אבל אני חושב שכשנגלה שזה מהותי, יהיה עלינו לטפל בזה כבעיית איכות”. לדבריו, מסקנה זו לא מבוססת רק על ניסוי THALES אלא גם על נתונים ממחקרים אחרים, כולל POINT ו-CHANCE.

לכתבה ב-Medscape