הרץ וחבריו מהרכז הרפואי תל אביב ומעבדת הצינתורים בבי”ח אסותא

Ann Thorac Surg. 2005 Jan;79(1):88-92.

מטרה: המחקר השווה תוצאות מוקדמות של רווסקולריזציה של עורק ה- LAD עo סטנט מצופה (סייפר) בהשוואה לניתוח מעקפים כליליים בלב פועם.

שיטות: בין יוני 2002 ליוני 2003, 386 חולים עברו רווסקולריזציה של ה- LAD: 130 בצינתור, עם סטנט מסוג סייפר ו- 256 בניתוח בלב פועם (OPCAB). לאחר התאמה עפ”י גיל, מין, ומעורבות המחלה הטרשתית נמצאו 94 זוגות של חולים משתי קבוצות אלו. לציין שבקר החולים בקבוצת ה- OPCAB נמצאה שכיחות גבוהה יותר של אוטם לבבי ישן, וחולים שנתמכו בבלון תוך וותיני פועם (IABP). מאידך, בקרב קבוצת הסייפר, היו יותר חולים עם PTCA קודם.

תוצאות: מספר העורקים הכליליים שטופלו בקבוצת ה- OPCAB והסייפר  היה 1.5 מול 1.3 לחולה, בהתאמה(ללא הבדל מובהק). זמן מעקב ממוצע היה 18 חודשים. תמותה (30 יום) היה 1% בקבוצת ה- OPCAB ו- 0% בקבוצת הסייפר. חולה אחד מכל קבוצה נפטר בתקופת המעקב.

הישנות תעוקת חזה נצפתה ב- 31% מחולי קב’ הסייפר לעומת 11% בקבוצת ה- OPCAB (p=0.001).

נדרשו 9 התעקבויות חוזרות בקבוצת הסייפר: 7 אנגיופלסטיות (מתוכם 2 לעורק ה- LAD) ושני חולים שנותחו לעומת שני חוליים מקבוצת ה- OPCAB להם בוצעה אנגיופלסטיה (p=0.042).

מסקנות: למרות היות החולים בקבוצת ה- OPCAB עם פרופיל סיכון גבוה יותר, התוצאה הקלינית טובה יותר בחולים אלו. נחוץ מעקב אנגיוגרפי ותקופת מעקב ארוכה יותר על מנת לקבוע את התפקיד של סטנט מצופה מסוג סייפר ברווסקולריזציה של עורק ה- LAD. 

עוד נכתב בגוף המאמר: (סוכם ע”י ד”ר רם שרוני, עורך המדור לניתוחי לב):

בעבודות קודמות הודגם שברווסקולריזציה של עורק ה- LAD בלבד ע”י תומכן (stent) שאינו מצופה בתרופה או ע”י עורק השד השמאלי (LIMA) קיימת שכיחות דומה  של תחלואה ותמותה וכן שיעור השרדות דומה במשך שנתיים (O’Keefe, Circulation, 1999). בחולים עם היצרות ב- LAD בחלקו הפרוקסימלי, שיעור נמוך יותר של התערבות חוזרת נרשם בחולים שעברו ניתוח מעקף כנ”ל בהשוואה לסטנט (2003Rodriguez, (. לאחרונה דווח שהשתלת סטנט מצופה בתרופה  Drug eluting stents)) הביא לירידה משמעותית בשיעור היצרות חוזרת וצורך בהתערבות חוזרת.

במחקר שתקצירו מובא למעלה החולים שהופנו לניתוח ענו לקריטריונים הבאים:

קיום מחלות נלוות כמו סכרת או אי”ס כליות, היצרות בתוך הסטנט או תרומבוזיס בעורק הכלילי, עורק כלילי מסויד, היצרות ארוכה (מעל 20 מ”מ), עורק מפותל או ביפורקציה עם עורק דיאגונלי גדול או חסימה שלמה של העורק. בנוסף, חולים אשר לא ניתן היה לספק להם סייפר מסיבות מנהלתיות או העדפת החולה.      

ההחלטה לגבי ביצוע ניתוח עם שימוש במכונת לב ריאה או בלב פועם בוצעה תוך כדי הניתוח. לחולים מבוגרים או לאלו עם אאורטה מסויידת או מעורבות מחלה סיסטמית נוספת (אי”ס כליות, כבד, ריאות או PVD) הייתה העדפה לביצוע OPCAB. מאידך, ניתוח עם מכונת לב ריאה בוצע בחולים עם מחלה כלילית דיפוזית הדורשת 4 מעקפים או יותר, או עורק כלילי קטן או אטרומטוטי או מסוייד בצורה קשה.

לציין שהקבוצות (סייפר ו- OPCAB) היו מאוזנות מבחינת מידת מעורבות המחלה הכלילית (/9428 ו- 29/94 חולים בהתאמה) אך מחלה של  3 עורקים טופלו רק ב- 8 חולים מקבוצת הסייפר לעומת 24 חולים בקבוצת ה- OPCAB (p<0.001). על מכשול זה של חוסר התאמה בין הקבוצות בשל מספר עורקים חולים ועורקים שטופלו ניסו המחברים להתגבר בניתוח סטטיסטי בו הכניסו מדד של “רווסקולריזציית אינדקס” (מדד אשר מחשב יחס בין מס’ העורקים שטופלו לעורקים החולים). אנליזה רבת פרמטרים הדגימה שרק טיפול בסייפר וכן אי”ס לב היו גורמי סיכון לאנגינה חוזרת וכן רק PCI היה מנבא להתערבות חוזרת. יש להדגיש שרק 2 מתוך 9 התערבויות חוזרות בקבוצת הסייפר בוצעו לעורק ה- LAD. השאר בוצעו לעורקים שלא טופלו מלכתחילה כך שנראה שהסיבה להתערבות חוזרת היתה רווסקולריזציה לא מלאה בקבוצת הסייפר ולא כשלון של הפרוצדורה.

החוקרים מסכמים ומדגישים את היתרון לניתוח OPCAB בקבוצה שנחקרה, למרות היותם בסיכון גבוה יותר. מאידך, התוצאות המוקדמות של סייפר לעורק ה- LAD מעודדות ואם ניקח בחשבון את הנחיצות ברווסקולריזציה מלאה לשאר העורקים אפשר שתהיה ירידה נוספת בתעוקה חוזרת וצורך בהתערבות נוספת.