מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות מחקר שפורסם בירחון Journal of the American Medical Association ב- 28 באפריל, עולה כי ניתן לשפר מודלים לניבוי המבוססים על גורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים ע”י הוספת מדדי סידן של העורקים הכליליים (CACS – coronary artery calcium scores), בייחוד בחולים בסיכון בינוני לאירועים כליליים עתידיים.

במחקר הנוכחי ביצעו ביצעו החוקרים ניתוח של מידע ה- CACS עפ”י בדיקות CT (computed-tomography ) של 6,814 משתתפים במחקר MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis).  החוקרים סיווגו את הסיכון ל- 5 שנים של המשתתפים לחלות במחלת לב כלילית עפ”י < 3%; 3% – 10%; > 10%, בהסתמך על גיל, מין, עישון, לחץ דם סיסטולי, שימוש בתרופות להורדת לחץ דם, כולסטרול כללי ו HDL (high-density lipoprotein), וגזע.  לאחר מכן הוסיפו למודל את חישוב ה- CACS ובדקו כיצד תוספת זו שינתה את הסיווג של משתתפי המחקר. החוקרים התמקדו בסיווגים חדשים בעלי משמעות שעשויים להשפיע בצורה הניכרת ביותר על החלטות טיפוליות, כלומר נבדק שסווג קודם לכן כסיכון בינוני הפך לבעל סיכון גבוה או נמוך.

מתוצאות המחקר עולה כי בשימוש במודל ללא CACS, 69% מהמשתתפים סווגו בקטגוריות הסיכון הגבוה ביותר או הנמוך ביותר.  עם הוספת CACS, 77% מהנבדקים סווגו בקטגוריות הסיכון הקיצוניות.  מבין אלו שסווגו תחילה כבעלי סיכון בינוני, 16% עברו לקבוצת הסיכון הגבוה עם הוספת CACS למודל, ו 39% עברו לקבוצת הסיכוי הנמוך, תוצאה המהווה שיפור הנובע מסיווג מחדש (NRI – net reclassification improvement) של 0.55 (95% CI 0.41-0.69; p<.001).  NRI מהווה מדד להשפעת גורם סיכון נוסף על שינוי הסיווג של הנבדקים לקטגורית סיכון נמוכה יותר או גבוהה יותר.

לאורך תקופת מעקב חציוני של 5.8 שנים, 5,878 הנבדקים ששרדו חוו 209 אירועים כליליים, כולל 96 אירועי אוטם לבבי, 14 אירועי מוות עקב מחלה כלילית, ו 12 אירועי דום לבבי.  ל- 87 נבדקים הייתה תעוקת חזה, ו 73 מתוכם עברו צנתור טיפולי.

כאשר CACS הוסף למודל, 5.1% מהנבדקים סווגו מחדש לקטגורית הסיכון הגבוה.  מתוכם, 16.4% חוו אירוע קיצוני.  מן הצד השני, 12.7% מהנבדקים סווגו מחדש לקטגורית הסיכון הנמוך.  מתוכם, 2.3% חוו אירוע קיצוני.

מתוך 115 האירועים שחוו הנבדקים שסווגו תחילה לקטגורית סיכון בינוני, 41% הופיעו בנבדקים שסווגו מחדש לקטגורית הסיכון הגבוה לאחר תוספת ה- CACS, ו 19% באלו שסווגו מחדש לקטגורית הסיכון הנמוך.

החוקרים מסיקים כי ממצאיהם מהווים עדות חזקה לכך שעשויה להיות כמות ניכרת של סיווג מחדש לאחר שימוש ב- CACS בהערכת סיכון בחולים א-תסמיניים המצויים בסיכון בינוני.

החוקרים מודעים לכך שהשימוש האופטימאלי ב- CACS להערכת סיכון הינו שנוי במחלוקת.  ההנחיות הנוכחיות של ה- American College of Cardiology/American Heart Association טוענות כי יש מקום לבדיקת CACS באנשים א-תסמיניים בסיכון בינוני למחלת לב כלילית בהתבסס על דירוג Framingham.  יחד עם זאת, קיימת דאגה לגבי הבטיחות והעלויות הכרוכות בבדיקה זו.  כמו כן, הועלו הנחות כי טיפול בכל האנשים המצויים בסיכון בינוני עשוי להיות זול יותר ויעיל יותר מניעתית מאשר שימוש בבדיקת CACS.

בניתוח מוקדם יותר של מחקר ה- MESA, הודגם כי חולים שפנו לבית החולים עם כאבי חזה זקוקים לטיפול אגרסיבי, ללא התחשבות בדירוג CACS קודם.  כמו כן, הודגם כי מדד CACS של 0, לא שלל באופן מלא את האפשרות לאירועים כליליים עתידיים, על אף שחולים א-תסמיניים ללא עדות קודמת לסידן בעורקים הכליליים הם בעלי סיכון נמוך מאוד לפתח היצרויות כליליות או אירוע כלילי.

במאמר מערכת נלווה, נכתב כי הודגם במחקר כי CACS עשוי להיות תוספת חשובה למודלים לניבוי מחלה כלילית, אולם מחקרים נוספים שיאוששו את התוצאות הנוכחיות נדרשים, בטרם שימוש שגרתי ב- CACS לבדיקות סקר לכל החולים.  עד כה, המידע הקיים לא הוכיח כי הוספת CACS להערכת סיכונים מסוגלת באופן מעשי לסייע לרופאים לטפל טוב יותר בחולים או לשפר את תוצאותיהם הקליניות.

כמו כן, מזהירים הכותבים מפני העלויות והנזקים של בדיקת ה- CT, כך ששימוש שגרתי בכל האוכלוסיה עשוי להיות יקר ולהגביר את הסיכון לסרטן עקב קרינת ה- CT.  יש לשקול בזהירות את כל ההיבטים הללו.  בשלב זה, על אף ש- CACS מהווה כלי בעל פוטנציאל רב, טרם הוחלט האם הוא מתאים לשימוש שגרתי, ויש להמשיך ולבדוק את הנושא.

JAMA 2010

JAMA 2010, editorial

לידיעה במדסקייפ