חיסונים כנגד מחלות זיהומיות למטופלי טרשת נפוצה הם נדבך חשוב בשמירה על בריאותם. חלק מהמטופלים הינם בעלי מגבלה תפקודית, עובדה החושפת אותם לשכיחות יתר לזיהומים. בנוסף, ידוע כי הטיפולים לטרשת נפוצה מעלים את השכיחות לחלות במחלות זיהומיות (1), עובדה המחזקת את הצורך בדיון לגבי חיסון המטופלים, אף יותר מהאוכלוסייה הכללית. כיום העדויות תומכות בכך שחיסונים כדוגמת שפעת, הפטיטיס B או וירוס הפפילומה, אינם גורמים להתפרצות או החמרה של טרשת נפוצה (2).

האפקטיביות של החיסון בטרשת נפוצה הינו נושא שפחות מעורר מחלוקת. מחקרים בחולי טרשת שאינם מטופלים, מצביעים על כך שאין שוני בינם לאוכלוסייה הבריאה, ביכולתם לפתח תגובה חיסונית לאחר מתן חיסון. לכן, הרשויות הרגולטוריות השונות תומכות בחיסון מטופלי טרשת נפוצה כשאר האוכלוסייה, מלבד זהירות/הימנעות משימוש בחיסון חי מוחלש.

סוגיה מאד חשובה הינה חיסון מטופלי טרשת נפוצה, הנוטלים תרופות אימונומודולטוריות, למניעת החמרת מחלתם הבסיסית. במטופלים בתרופות בעלות השפעה על מערכת החיסון האדפטיבית, ההמלצה היא להימנע מחיסונים חיים מוחלשים. לאורך השנים מצטבר מידע לגבי כל טיפול מניעתי לטרשת לגופו האם במקביל לטיפול ניתן לחסן בחיסוני שגרה שאינם חיסון חי מוחלש. במחקרים נצפה כי כל הטיפולים, למעט אינטרפרונים, מפחיתים את התגובה ההומורלית (התפתחות נוגדנים) לרוב סוגי החיסון (3).

חשיבותן של עבודות הבודקות את יעילות החיסון תחת טיפולים אימונומודולטוריים ניכרת באופן מיוחד בעידן מגיפת הקורונה, בה אנו נמצאים, ולנוכח המאמצים לפתח חיסון כנגד נגיף ה-SARS-Cov2 במטרה לחסן את האוכלוסייה כולה.

במאמר זה, אתרכז במחקר  VELOCEשתוצאותיו פורסמו לאחרונה. המחקר בחן את יעילותם של חיסונים שונים בחולי טרשת נפוצה המטופלים בOcrevus , טיפול המפחית את רמות תאי B ולכן עלול לפגוע בחיסון ההומורלי, (4) . זהו מחקר רנדומלי פאזה b3 בתווית פתוחה, להערכת יעילות חיסונים מומתים במטופלים בתרופה Ocrevus. חיסונים חיים או חיים מוחלשים, אסורים תחת טיפולים אלה, שכן הם עוצרים בחובם סיכון לזיהום חמור. מטרת המחקר, שסוכם בעיתון המוערך Neurology והובל על ידי פרופ’ בר-אור, הייתה לבדוק את תגובת החיסון ההומורלי במטופלי טרשת שקיבלו Ocrevus.

במחקר נכללו חולי טרשת נפוצה התקפית בעלי EDSS 0-5.5, מ- 19 מרכזים בארה”ב וקנדה, שחוסנו מעל לשנתיים לפני התחלת הטיפול בOcrevus בחיסון כנגד טטנוס. מאה ושניים חולים חולקו אקראית לזרועות טיפול ב Ocrevus, באינטרפרון, או ללא טיפול, ביחס של 2:1 לטובת Ocrevus (34 חולים שויכו לזרועות טיפולי הביקורת ו-68 לטיפול ב Ocrevus). החולים בקבוצת  Ocrevus חולקו לשתי תתי קבוצות על פי חיסון נוסף שקבלו במסגרת המחקר, וחוסנו החל מ 12 שבועות אחרי המנה של הטיפול. סך הכל נבדקו במחקר 4 סוגי חיסון; חיסון דחף לטטנוס שהינו חיסון מומת התלוי בעיקר בתאי T, חיסון פנאומוקוק (23-PPV) שהינו חיסון מומת שתלוי בעיקר בתאי B, חיסון לשפעת החשוב קלינית, וחיסון ל- KLH כמייצג חיסון לאנטיגן חדש.

מטרת המחקר הראשונית (primary outcome) הייתה הערכת מידת ההתחסנות כנגד טטנוס שהוגדרה כעליה של פי 4 ברמות הנוגדנים לטטנוס, 8 שבועות לאחר החיסון. במחקר לא נכללו חולים שחוסנו בחיסונים הנוספים שנבדקו, כולל חיסון כנגד פנאומוקוק עד 5 שנים לפני המחקר, החיסון השנתי לשפעת 2015-2017 וחיסון ל-KLH (Keyhole limpet haemocyanin ).

מבחינת החיסון לטטנוס, לפני מתן חיסון הדחף לטטנוס, נמצאה בממוצע רמה חיסונית הרבה מעבר לרמה המגנה בשתי הקבוצות הן של הביקורת והן של מטופלי Ocrevus . ממצאים אלו תואמים את הידוע ממחקרי הפאזה השלישית OPERA I ו-OPERA II, בהם נמצא כי לא הייתה פגיעה ברמת החיסוניות בהשוואה לרמה שלפני המחקר (5). לאחר חיסון הדחף, הייתה עליה ברמת החיסון בשתי הקבוצות אף כי יותר בקבוצת הביקורת. בקבוצת מטופלי Ocrevus היו 3 מטופלים שלא הייתה להם רמה מספיקה ולאחר חיסון הדחף הגיעו לרמה מגנה ( 4 שבועות אחרי מתן החיסון). אף על פי שכל המטופלים היו מחוסנים כנגד טטנוס, פחות מטופלים ב Ocrevus הצליחו להשיג את מטרת המחקר הראשונית, לעומת קבוצת הביקורת (23.9% בקבוצת הOcrevus לעומת 54.5% בקבוצת הביקורת).

גם בחיסון לפנאומוקוק וגם בחיסון לשפעת, נמדדה אמנם תגובה חלשה יותר במטופלים שטופלו בOcrevus לעומת קבוצת הביקורת, אך ראוי לציין כי עדיין נשמרה חיסוניות ברמה המוכרת כרמה מגנה. לבסוף, כשנבדקה החיסוניות לאנטיגן חדשKLH -, הודגם שמטופלים ב Ocrevusהצליחו ליצור תגובה חיסונית לאנטיגן חדש למערכת החיסון, וזאת אף על פי שהייתה חלשה מזו שנמדדה בקבוצת הביקורת.

לסיכום, במחקר VELOCE הודגם כי אמנם התגובה החיסונית ההומורלית הייתה נמוכה בכל זמן שנבדק אחרי מתן Ocrevus, אך היכולת להתחסן נשמרה. המלצת המחברים הינה להמשיך במדיניות החיסונים המקובלת בכל אחת מהמדינות ובעיקר, להמשיך ולחסן בחיסון השפעת המומת העונתי. עובדה זו הינה בעלת חשיבות רבה כאמור, במיוחד בזמן מאתגר זה של התמודדות במגפת קורונה. 
בחסות חברת ‘רוש’

מבואות:

 Luna et al JAMA Neurol 2019

Mailand and Frederiksen, 2017; Stratton et al., 2012; Moriabadi et al., 2001; Miller et al., 1997; Scheller et al., 2015; Auriel et al., 2012; Confavreux et al., 2001; Langer-Gould et al., 2014

 J.R. Ciotti, et al. Multiple Sclerosis and Related Disorders 2020

 Bar-Or A et al, Neurology Jul 2020, 10.1212

Hauser SL, et al. N Engl J Med. 2017;376(3):221-234