במאמר סקירה שפורסם בכתב העת Nature Reviews סוקרים מומחים את הנתונים הקיימים אודות ההשפעות של טיפולים אימונותרפיים שונים על התגובות האימונולוגיות לחיסונים ומשמעות וההשלכות על השימוש הבטוח והיעיל בחיסונים בחולים עם מחלות נוירו-אימונולוגיות.

מחלות נוירו-אימונולוגיות והטיפולים בהן עלולים לפגוע במערכת החיסון ולהביא לעליה בסיכון לזיהומים ותחלואה חמורה. לאור זאת, חיסונים להגנה מפני זיהומים מהווים מרכיב חשוב בטיפול בחולים עם מחלות אלו. אף על פי כן, המגוון הרחב של טיפולים אימונותרפיים המשמשים כיום לטיפול במחלות נוירו-אימונולוגיות-בפרט טרשת נפוצה ו-NMOSD (neuromyelitis optica spectrum disorders) – עלול לפגוע בתגובה האימונולוגית לחיסונים.

ההצלחה של חיסונים בחולים תחת טיפול אימונותרפי תלויה ברובה באופן הפעולה הספציפי של התכשיר האימונותרפי ובתזמון החיסון. להפחתת הסיכון לזיהומים על-רקע טיפול אימונותרפי, ישנה חשיבות רבה להשלמת הערכה של המצב החיסוני ושלילת זיהומים כרוניים טרם התחלת טיפול. בחירת החיסונים הנדרשים והקפדה על מרווחי זמן בין חיסון ובין טיפול אימונותרפי עשויים לסייע בשיפור התגובה לחיסונים והגנה על המטופלים.

להלן עיקרי ההמלצות לבדיקות סקר לזיהומים וחיסונים לפני טיפול אימונותרפי:

• Alemtuzumab: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA, יש להשלים בדיקה שנתית ל-HPV ומשטח Pap. עוד מומלץ להשלים בדיקות סקר ל-HBV, HCV, HIV, שחפת, סיפיליס ווריצלה זוסטר. חיסון כנגד פנאומוקוק (בהתאם להמלצות המקומיות). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). חיסון כנגד וריצלה זוסטר באדם ללא נוגדנים כנגד הנגיף. יש להימנע מחיסון חי-מוחלש (חובה).
• Azathioprine: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA, ישנה התווית-נגד לקבלת חיסון חי-מוחלש.        יש לבקר את התגובה החיסונית באמצעות קביעת טיטר הנוגדנים. מומלץ להשלים בדיקות סקר

ל-HBV, HCV, HIV, שחפת ווריצלה זוסטר. חיסון כנגד וריצלה זוסטר באדם ללא נוגדנים כנגד הנגיף. חיסון כנגד פנאומוקוק (בהתאם להמלצות המקומיות). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי).     יש להימנע מחיסון חי-מוחלש במשך שלושה חודשים לאחר הטיפול (חובה).

• Cladribine: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA יש להשלים בדיקות סקר ל-HBV ו-HCV, מומלץ מתן חיסון כנגד וריצלה זוסטר באדם ללא נוגדנים כנגד הנגיף. עוד מומלץ להשלים בדיקות סקר

ל-HBV, HCV, HIV, שחפת וסיפיליס. חיסון כנגד וריצלה זוסטר באדם ללא נוגדנים כנגד הנגיף. חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). יש להימנע מחיסון חי-מוחלש.

• Cyclophosphamide: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA טרם התחלת הטיפול יש לשלול זיהום פעיל וכן להשלים בדיקות סקר ל-HBV, HCV ושחפת וישנה התווית-נגד למתן חיסון חי-מוחלש. עוד מומלץ להשלים בדיקות סקר ל- HIV, סיפיליס ווריצלה זוסטר. יש לשקול טיפול אנטי-מיקרוביאלי ואנטי-פטרייתי מונע.
• Dimethyl Fumarate, Diroximel Fumarate – מומלץ להשלים בדיקות סקר ל-HBV, HCV, HIV ושחפת (אפשרי). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). יש להימנע מחיסון חי-מוחלש (חובה).
• Eculizumab: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA, יש לשלול זיהום פעיל ומומלץ מתן חיסונים לפני התחלת טיפול בהתאם להנחיות העדכניות: חיסון כנגד מנינגוקוק, לשקול גשר עם טיפול אנטיביוטי מונע. חיסון כנגד Haemophilus influenzae וכנגד פנאומוקוק (מתחת לגיל 18 שנים או בהתאם להנחיות המקומיות). עוד מומלץ להשלים בדיקות סקר ל-HBV, HCV, HIV, שחפת, סיפיליס, וריצלה זוסטר, חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). יש להימנע מחיסון חי מוחלש (חובה).
• Fingolimod: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA יש להשלים בדיקת נוגדנים כנגד וריצלה זוסטר ולחסן טרם התחלת הטיפול במידה והסרולוגיה שלילית. עוד מומלץ להשלים בדיקות סקר ל-HBV, HCV, HIV. חיסון כנגד HBV ו-HPV (אפשרי). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). יש להימנע מחיסון חי-מוחלש (חובה).
• IFN-Beta: מומלץ חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי), יש להימנע מחיסון חי מוחלש (חובה).
• Mitoxantrone: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA יש לשלול זיהום פעיל, חל איסור למתן חיסון חי. יש לדחות מתן חיסונים עד שלושה חודשים לאחר סיום הטיפול. בנוסף מומלץ להשלים בדיקות סקר ל-HBV, HCV, HIV ושחפת (אפשרי). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). יש להימנע מחיסון חי מוחלש (חובה).
• Mycophenolate Mofetil: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA ישנה התווית נגד למתן חיסון חי. מומלץ להשלים בדיקות סקר ל-HBV, HCV, HIV, שחפת ווריצלה זוסטר. חיסון כנגד וריצלה זוסטר בחולה ללא נוגדנים כנגד הנגיף. חיסון כנגד פנאומקוק (בהתאם להנחיות המקומיות). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). להימנע מחיסון חי מוחלש (חובה). בדיקות סקר להיפוגאמאגלובולינמיה בזמן הטיפול.
• Natalizumab: מומלץ להשלים בדיקות סקר ל-HBV, HCV, HIV, JCV, שחפת ווריצלה זוסטר (אפשרי). חיסון כנגד וריצלה זוסטר באדם ללא נוגדנים. חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). יש להימנע מחיסון חי מוחלש (חובה).
• Ocrelizumab: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA יש להשלים בדיקות סקר ל-HBV ו-HCV טרם התחלת הטיפול. מומלץ להשלים בדיקה של המצב החיסוני לפני התחלת טיפול. בדיקות סקר  ל-  HIV, שחפת ווריצלה זוסטר. חיסון כנגד פנאומוקוק (המלצות מקומיות). חיסון כנגד וריצלה זוסטר באדם שלילי לנוגדנים כנגד הנגיף. חיסון כנגד HBV (אפשרי). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). יש להימנע מחיסון חי מוחלש (חובה).
• Ofatumumab: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA טרם התחלת הטיפול יש להשלים בדיקות סקר  ל-HBV. והערכה כמותית של אימונוגלובלינים בדם. חיסון חי מוחלש או חיסון חי אינו מומלץ במהלך הטיפול או עד התאוששות תאי B. יש להשלים את החיסונים הנדרשים לפחות 4 שבועות לפני התחלת הטיפול. עוד מומלץ לבדוק את המצב החיסוני לפני התחלת טיפול. בדיקות סקר ל- HCV, HIV, שחפת ווריצלה זוסטר. חיסון כנגד פנאומקוק (המלצות מקומיות). חיסון כנגד וריצלה זוסטר באדם שלילי לנוגדנים כנגד הנגיף. חיסון כנגד HBV (אפשרי). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). להימנע מחיסון חי-מוחלש (חובה).
• Ozanimod: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA יש להשלים בדיקות סקר לנוגדנים כנגד וריצלה זוסטר ולחסן כנגד הנגיף מטופלים ללא נוגדנים כנגד הנגיף. עוד מומלץ להשלים בדיקות סקר ל-HBV, HCV, HIV. חיסונים כנגד HBV ו-HPV (אפשרי). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). יש להימנע מחיסון חי מוחלש (חובה).
• Rituximab: מומלץ להשלים בדיקות סקר ל-HBV, HCV, HIV, סיפיליס ווריצלה זוסטר. חיסון כנגד וריצלה זוסטר לאלו הנמצאים שליליים לנוגדנים כנגד הנגיף. חיסון כנגד פנאומקוק (לפי ההמלצות המקומיות), חיסון כנגד HBV (אפשרי). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). יש להימנע מחיסון חי מוחלש (חובה).
• Satralizumab: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA טרם התחלת הטיפול יש לשלול זיהום פעיל ולהשלים בדיקות סקר ל-HBV ושחפת. עוד מומלץ להשלים חיסונים לפני התחלת הטיפול בהתאם להנחיות העדכניות בנוגע לחיסונים. מומלץ להשלים בדיקות סקר ל-HCV, HIV, סיפיליס ווריצלה זוסטר. חיסון כנגד פנאומקוק (לפי ההמלצות המקומיות), חיסון כנגד HBV (אפשרי). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). יש להימנע מחיסון חי מוחלש (חובה).
• Siponimod: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA אסור במטופלים עם היסטוריה של PML או דלקת קרום המוח על-רקע קריפטוקוקוס. כמו כן, יש להשלים בדיקות סקר לוריצלה זוסטר ולתת חיסון כנגד הנגיף במידה והנבדק שלילי לנוגדנים כנגד הנגיף. יש לדחות את התחלת הטיפול עד 4 שבועות לאחר חיסון. עוד מומלץ על בדיקות סקר ל-HBV, HCV, HIV. יש להימנע מחיסון חי-מוחלש עד 4 שבועות לאחר הטיפול (חובה).
• Teriflunomide: מומלץ להשלים בדיקות סקר ל-HBV, HCV, HIV ושחפת (אפשרי). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). יש להימנע מחיסון חי-מוחלש.
• Tocilizumab: לפי דרישת ה-FDA ו/או EMA, יש לשלול זיהום פעיל ולהשלים בדיקות סקר ל-HBV ושחפת. כמו כן, יש לחסן לפני התחלת טיפול בהתאם להנחיות המקומיות. עוד מומלץ להשלים בדיקות סקר ל-HCV, HIV, סיפיליס ווריצלה זוסטר. חיסון כנגד פנאומוקוק (בהתאם להמלצות המקומיות). חיסון שנתי כנגד שפעת (אפשרי). להימנע מחיסון חי-מוחלש (חובה).

במאמר דנים המומחים גם במהירות התפתחות המידע אודות ההשפעה של טיפולים אימונותרפיים על התגובה לחיסונים כנגד נגיף הקורונה וכיצד זו עשויה להשפיע על ניהול החולים תחת טיפולים אלו במהלך מגפת הקורונה.

בעת קביעת העיתוי המתאים לחיסון, יש לקחת בחשבון את זמן מחצית החיים הביולוגי והפרמקודינמיקה של טיפולים אימונותרפיים מסיומים. נדרשת תשומת לב כאשר שוקלים חיסונים חיים מוחלשים לחולים הנוטלים טיפולים אימונותרפיים.

 

מחקרים שבוצעו מצביעים על כך שטיפולי B cell depletion וטיפולים מדכאי חיסון נוספים, מפחיתים את התגובה לחיסון נגד נגיף הקורונה ואילו טיפולים אימונומודולטוריים וטיפולי IVIg או החלפת פלזמה לא משפיעים באופן מהותי על התגובה לחיסון.

המידע מוגש בחסות חברת MERCK

• Eculizumab, Satralizumab, Mycophenolate mofetil & Tocilizumab are not indicated for MS treatment.
• Azathioprine, Cyclophosphamide, Mitoxantrone & Rituximab are not registered in Israel for MS treatment.

Winkelmann A, Nature Reviews, May 2022, Vol 18, 289-306