ההידרוקסיכלורוקוין נמצא בשימוש רחב לטיפול במחלות אוטואימונויות שונות, אך הוא יכול לגרום לפגיעה חמורה ברשתית ולאיבוד ראיה. ההנחיות הנוכחיות של האקדמיה האמריקאית לאופתלמולוגיה ממליצות על התחלת בדיקות סקר תוך שנה מתחילת הטיפול בהידרוקסיכלורוקוין. ההנחיות הנוספות הן שחולים שמקבלים טיפול עם הידרוקסיכלורוקוין במשך יותר מחמש שנים, ייבדקו באמצעות בדיקת שדה ראייה 10-2 וכן אחד או יותר מהבדיקות האובייקטיביות:     OCT    , מולטיפוקל אלקטרורטינוגרפיה, או צילום אוטופלואורסצנציה. ההמלצות הנוכחיות מוותרות על בדיקות בעלות תפוקה נמוכה כמו בדיקת ראיית צבעים, ובמקום זאת מתמקדות בבדיקות סובייקטיביות ואובייקטיביות אשר מניחים שתוצאותיהן קשורות בטוקסיות מוקדמת. בדיקות סקר לגילוי השפעה טוקסית של הידרוקסיכלורוקוין בקהילה האופתלמולוגיה הכללית מהוות אתגרים מעשיים. למרות ששיטות בדיקה שונות עשויות לגלות שוני בטוקסיות של הידרוקסיכלורוקוין, יטות בדיקה מסויימות כמו מולטיפוקל אלקטרורטינוגרפיה אינן מצויות בכל מקום. בדיקות הדמיה ובדיקות פסיכופיזיקליות עשויות שלא לגלות שינויים מוקדמים הכרוכים בהשפעה טוקסית ברגישות גבוהה ובספציפיות מספקת ולעיתים קרומות מסתמכים על פירוש סובייקטיבי של מומחה כאשר ערכי הסף לקביעת טוקסיות לא נקבעו בוודאות. עדיין יש ויכוח בנוגע לאלגוריטם האופטימלי לבדיקות סקירה לגילוי השפעה טוקסית של הידרוקסיכלורוקוין. הנושאים בעלי חשיבות לקביעת המלצות לבדיקות סקר כוללים הימצאות של הבדיקות, אמינות, קלות ההערכה, ועלות הבדיקות. מאמר שפורסם לאחרונה דווח שרוויזיה של ההנחיות של האגודה האמריקאית לאופתלמולוגיה לסקירה להשפעה טוקסית של הידרקסיכללורוקוין מהגרסה משנת 2002 לגרסה הנוכחית משנת 2011 גרמה לעליה של 40 אחוזים בהוצאות הכלליות לבריאות שעלו מ- 29 מיליון דולר ל 40.7 מיליון דולר. במספר מחקרים שפורסמו לאחרונה, בדיקות מולטיפוקל אלקטרורטינוגפיה נחשבו לבדיקות תקן הזהב לזיהוי השפעה טוקסית של הידרוקסיכלורוקוין, כיון שזו בעת ובמידה אחת בדיקה אובייקטיבית ומדידה ישירה של תפקוד הרשתית. להשפעה טוקסית של הידרוקסיכלורוקווין יש ביטוי טיפוסי בבדיקת מולטיפוקל אלקטרורטינוגרם בצורת טבעת אופיינית של תגובות מופחתות באזורים הפריפובאליים של המקולה. הגדלת היחס בין אמפליטודת התגובה במרכז לבין אלה הפרה-מרכזיות, הינו שימושי מבחינה אבחנתית, ומעניק רגישות וספציפיות גבוהים לניבוי ההשפעה הטוקסית. אולם, מולטיפוקל אלקטרורטינורם אינו מצוי ברוב מרפאות העיניים ומצריך אימון מיוחד כדי לבצע אותו וכדי לפרש את התוצאות שלו.

המטרה של המחקר הנוכחי הייתה להעריך את הממצאים של בדיקות סקר סובייקטיביות ואובייקטיביות שהומלצו בהנחיות הנוכחיות של האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים באופן פרוספקטיבי בחולים המקבלים טיפול ממושך בהידרוקסיכלורוקוין. המשתתפים במחקר טופלו בהדרוקסיכלורוקוין לפחות חמש שנים, ואשר אובחנו באמצאות מולטיפוקל אלקטרורטינוגרם כבדיקת תקן הזהב כבעלי או חסרי השפעה טוקסית. שתי קבוצות אלה נבדקו לאחר מכן בשיטות בדיקה שונות שהומלצו על ידי האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים בהנחיות שפורסמו בשנת 2011. אלה כללו בדיקת שדה ראיה אוטומטית, בדיקת ספקטרל דומיין   OCT, צילום פונדוס, בדיקת אוטופלואורסצנציה, ובדיקת חדות ראייה. התוצאות של בדיקות אלה הוערכו בהשוואה לקיום או אי קיום השפעה טוקסית של הידרוקסיכלורוקוין, כפי שנקבע באמצעות מולטיפוקל אלקטרורטינוגרם. בצורה כזו נבדק איזה בדיקה יכולה באופן הטוב ביותר לתת את התוצאה שהתקבלה בעזרת מולטיפוקל אלקטרורטינוגרם. הממצאים של מחקר זה יעזרו לאפשר לרופאי העיניים לבצע בדיקות סקירה בגישה ממוקדת יותר בעזרת אמצעי בדיקה נפוצים יותר ולזהות השפעה טוקסית של הידרוקסיכלורוקוין.

החוקרים היו מארצות הברית, מהמכון הלאומי של עיניים      NEI     בבתסדה שבמרילנד. במחקר השתתפו חולים שטופלו או מטופלים בהידרוקסיכלורוקוין במשך יותר מחמש שנים. המשתתפים במחקר עברו בדיקת עיניים מלאה, צילום צבע של קרקעיות העיניים, בדיקת פלואורסצנציה של הפונדוס, ספקטרל דומיין    OCT      בדיקת שדה ראיה אוטומטית 10-2, ובדיקת מולטיפוקל אלקטרורטינוגרם. בהתאם לתוצאות בדיקת מולטיפוקל אלקטרורטינוגרם, חולקו המשתתפים לשתי קבוצות: אלה שעם השפעה טוקסית של הידרוקסיכלורוקוין על הרשתית, ואלה שללא פגיעה. התוצא העיקרי של המחקר היה הקשר בין תוצאות הבדיקות השונות לבין ממצא או חוסר ממצא של השפעה טוקסית של הידרוקסיכלורוקוין על הרשתית. במחקר השתתפו סך הכל 57 חולים. 91.2 אחוזים היו נשים, הקגיל הממוצע היה 55.7 ומשך הטיפול הממוצע בהדרוקסיכלורוקוין היה 15 שנים. אלה חולקו לקבוצה עם השפעה טוקסית שכללה 19 חולים, וקבוצה שניה שמנתה 38 חולים ללא השפעה טוקסית. הגיל הממוצע ומשך הטיפול הממוצע בהדרוקסיכלורוקוין לא היו שונים באופן משמעותי מבחינה סטטיסטית בין שתי הקבוצות. עובי הרשתית במקולה כפי שנמדד בבדיקת   OCT היה באופן משמעותי קטן יותר קטן מ- 40 מיקרון, בקבוצה עם הפגיעה הטוקסית, בהשוואה לחולים בקבוצה ללא פגיעה טוקסית. השינויים השדה הראיה היו משמעותיים יותר בקבוצה עם פגיעה טוקסית. הממצאים הקליניים המצביעים על פגיעה טוקסית ברשתית נמצאו ב- 68.4 אחוזים בהשוואה ל- 0 אחוזים לפי צילומי צבע של הרשתית, ב- 73.3 אחוזים לעומת 9.1 אחוזים לפי בדיקת פלואורסצנציה של הפונדוס, וב- 84.2 אחוזים לעומת 0 אחוזים לפי איבוד פוטורצפטורים  באזור פריפובאלי בבדיקת   OCT  . ממצאי עובי הרשתית בטבעת הפנימית ב-  OCT ותוצאות שדות ראיה 10-2 זוהו כמשתנים שהיו בהתאמה המרבית לנזק טוקסי של הדרוקסיכלורוקוין כפי שאובחן באמצעות בדיקת מולטיפוקל אלקטרורטינוגרם. מסקנת החוקרים היא שמדידת עובי הרשתית באמצעות   OCT    והערכות השינויים לפי שדות ראייה 10-2, הינן בדיקות בעלות רגישות וספציפיות שימושיים לזיהוי להשפעה טוקסית של טיפול בהדרוקסיכלורוקוין, שכי שהיא מזוהה באמצעות בדיקת מולטיפוקל אלקטרורטינוגרם, ולכן מתאימות לשמש כבדיקות חלופיות לבדיקת מולטיפוקל אלקטרורטינוגרם לזיהוי השפעה טוקסית של טיפול בהדרוקסיכלורוקוין.

Cukras C, Huynh N, Vitale S, Wong WT, Ferris III FL, Paul A. Sieving PA:

Subjective and Objective Screening Tests for Hydroxychloroquine Toxicity.

Ophthalmology 2014;122: 356-366.