אוסטיאופורוזיס, דלדול מסת העצם, היא המחלה המטאבולית השכיחה ביותר. בארה”ב בשנת 2005 נגרמו 2 מיליון שברים על רקע אוסטיאופורוזיס , מעל רבע מהם בחוליות עמוד השדרה. הסיכון הניתוחי במטופלים הלוקים באוסטיאופורוזיס בד”כ מוגבר בשל גילם המבוגר והמחלות הנלוות האופייניות לגיל זה.

מטרת המאמר הייתה להדגיש את המיוחד בניתוחי עמוד שדרה במטופלים הלוקים באוסטיאופורוזיס ולסקור טכניקות ייחודית במקרים אלו.

אוסטיאופורוזיס: קיימים 3 סוגי אוסטיאופורוזיס: הסוג הראשון אופייני לנשים בגיל הבלות וסיבתו מחסור באסטרוגן. השברים מופיעים בגיל 50-60 שנים רובם בעמוד השדרה ובשורש היד. אוסטיאופורוזיס סוג 2 הוא של גיל הזקנה, מתרחש בגברים ונשים מעל גיל 70. הסוג השלישי משני למחלות או טיפולים תרופתיים כמו למשל סטירואידים.

אמנם כל מבוגר מאבד כל שנה כמחצית האחוז ממסת העצם, אך לא כל אחד ילקה באוסטיאופורוזיס. עובדה זו נעוצה בכך שלמחלה גורמים רבים: גנטיים סביבתיים, הורמונליים, תזונתיים ועוד.

הבסיס לאוסטיאופורוזיס, הוא חוסר האיזון בין ייצור עצם וספיגתה, הגורם לירידה במסת העצם. אוסטיאופורוזיס מהווה סיכון מוגבר ללקות בשברים, אך מהווה גם אתגר מיוחד לקיבוע כירורגי. כמו כן הוא יכול לגרום לעיוותים מתקדמים בשלד, בשל ירידה בגובה חוליות עמוד השדרה.

בכל מקרה של שברים שסיבתם אוסטיאופורוזיס, הגישה לטיפול הכירורגי חייבת להיות רב תחומית. יש לערב את רופא המשפחה ואנדוקרינולוג. הטיפול כולל מתן ויטמין D  וסידן ובחלק מהמקרים גם תחליפי אסטרוגן, ביפוספונטים, קלציטונין, והורמון פאראתירואיד.

טכניקות ניתוחיות במטופלים הלוקים באוסטיאופורוזיס: ההתוויות לטיפול כירורגי בשברים בחוליות עמוד השדרה דומות לאלו הקיימות גם במטופלים ללא אוסטיאופורוזיס, והן כוללות רדיקולופאתיה, מילופאתיה כאב גב מיכאני, עיוות מתקדם בעמוד השדרה (עם שבר או בלעדיו), צליעה נוירוגנית וכישלון טיפול שמרני. מובן שבכל מקרה יש להתחשב בשיקולי “סיכון ורווח”. יש לדעת, כי למרות הסיכון המוגבר, אם הושג קיבוע יציב וחיבור עצם, מצבו של המטופל משתפר משמעותית מבחינת כאב, תפקוד פיזי וחברתי.  

במרקים אלו מוטב להסתפק בתיקון חלקי על פני כישלון הקיבוע. מוטב להיות שמרניים ולהעדיף התערבות מוגבלת, על פני ניתוח נרחב. לדוגמא במקרי היצרות תעלת השדרה, יש להסתפק בטיפול בגובה אחד או שניים על פני תיקון מספר גבהים. עוד ניתן לבצע קיבוע חוליות ללא תיקון העיוות (In situ ). כך למשל במקרי ספונדילוליסטזיס.

קיבוע משולב בגישה קדמית ואחורית מאפשר קיבוע סביב החוליות ובכך ניתן להקטין את העומס הן על המשתל והן על העצם לעומת קיבוע אחורי בלבד. בשל החולשה היחסית של החוליות באוסטיאופורוזיס, יש לשים דגש מיוחד על הגובה בו מסתיים הקיבוע, על מנת למנוע עומס יתר בקצה הקיבוע. לפיכך מומלץ להימנע מסיום איחוי החוליות בגובה מעבר L 1 או C 1 (מעבר ממנח לורדוזיס לקיפוזיס). לכן קיבוע חוליות טורקליות מומלץ לסיים בגובה T 10 וחוליות צוואריות להמשיך עד T 2.

בשל מסת העצם הנמוכה באוסטיאופורוזיס, הנקודה החלשה במערכת הקיבוע היא המרווח בין העצם למשתל. הכישלון השכיח במקרי אוסטיאופורוזיס הוא הישלפות הבורג מהעצם או חיתוך העצם ע”י הבורג. טכניקות שונות נהוגות למנוע סיבוכים אלו כגון שימוש בצמנט, ברגים מצופים בהידרוקסיאפטיט, ברגים מתרחבים, שימוש בווים סובלמינריים ועוד. בשימוש בברגים פדיקולריים חשיבות מיוחדת לעובי הבורג, למהלכו ולאורכו.

יש להשתמש בנקודות קיבוע רבות ככל האפשר מעל ומתחת לנקודת שיא העיוות. לכן לעיתים קרובות יש הממליצים להמשיך את הקיבוע לעצמות הכסל ולעצם העצה.    

אוסטיאופורוזיס וסיבוכים בניתוחי עמוד השדרה: פגיעות נוירולוגית, חדירה לדורה, זיהום, פעירת הפצע וכישלון הקיבוע הם סיבוכים העלולים להתרחש בשל מסת העצם הירודה. יש הטוענים, כי באוסטיאופורוזיס קיים חיבור מאוחר של העצם, שסיבתו פעילות לקויה של אוסטיאוציטים ומיעוט אוסטיאובלסטים. 

גילם המבוגר של המטופלים ומחלות נלוות עלול לגרום לסיכון ניתוחי מוגבר וכן לזמן אשפוז ארוך יחסית.

אחת הדוגמאות לניתוח שגרתי באוסטיאופורוזיס, הוא הטיפול בשבר דחיסה בחוליות, אשר גורם לקיפוזיס. יש המבצעים במקרים אלו וורטברופלסטיה, במסגרתה מוזרק צמנט לגוף החוליה דרך הפדיקל על מנת לחזקה. לעומתם יש המבצעים קיפופלסטיה, בה לפני הזרקת הצמנט, מנסים לשחזר את גובה החוליה ע”י בלון, ורק לאחר מכן להזריק צמנט. כך כמובן ניתן לשפר ביתר את זווית הקיפוזיס ולשחזר את גובה החוליה. אחד הסיבוכים השכיחים במקרים אלו הוא דליפת צמנט הגורמת לפגיעה נוירולוגית. סיבוך נוסף הוא שבר דחיסה בחוליות שכנות.

סיכום: הטיפול במטופלים הלוקים בשברים אוסטיאופורוטיים, מחייב עבודת צוות, הכולל רופא משפחה, אנדוקרינולוג אורטופד ופיזיותיפריסט. לאחר שהושג חיבור עצם בעקבות הניתוח, על המטופל להמשיך ולטפל במסת העצם הנמוכה, על מנת למנוע שברים בחוליות שכנות. למרות הסיבוכים, חשוב להדגיש, כי ניתוח מוצלח עשוי להפחית כאב, לתקן עיוותים קשים ולשפר תפקוד יומיומי.   

SNM Dodwad, SN kahn. Surgical stabilization of the spine in the osteoporotic patient. Orthop Clin N Am. 44(2013) 243-249