רוב תהליכים תופסי המקום השטחיים במבוגרים הם שפירים. בתוך אלו ליפומות וציסטות אפידרמליות הן השכיחות ביותר. בילדים לעומת זאת, חלק גדול יותר מהתהליכים האלו עלול להיות ממאיר.

מגדירים את גידול הרקמה הרכה לפי מקור הרקמה: אנגיוסרקומה, פיברוסרקומה, ליומיוסרקומה, רבדומיוסרקומה, וסינוביאלסרקומה. גידולים אחרים שאינם סרטניים כוללים ציסטות גנגליוניות, המטומות, פיברומות פלנטריות ומומים של כלי דם. לרוב הגידולים האלו מאפיינים בלתי ספציפיים, לכן האבחנה הקלינית מאתגרת למדי.

אנמנזה ובדיקה גופנית: גושים ממאירים יכולים לגדול משך שבועות או שנים בהתאם למידת האגרסיביות של הגידול. כאב אינו מדד לאבחנה בין גידולים שפירים וממאירים. החשד לכיוון גידול ממאיר עולה בעיקר, כאשר ההופעה של הגוש פתאומית ללא הסבר ברור, הגוש קשה, עמוק ודבוק לרקמה הסובבת. להבדיל מציסטות גנגליוניות או המאנגיומות היכולות לשנות את גודלן, כלומר לגדול ולקטון, לסרקומות אין תכונה זו.

גידולים מעל  5 ס”מ בקוטרם מחייבים המשך בירור בהדמיה. אבל גם גושים קטנים מאלו עלולים להיות ממאירים. נמצא כי כ 10% מגידולי הרקמה הרכה היו קטנים מ 5 ס”מ בשעת האבחנה. בשל התמותה הגבוהה הנגרמת מסרקומות, חובה לעקוב באופן הדוק אחרי כל ממצא של גוש רקמה רכה, שלא אובחן בוודאות כשפיר ולהפנות במידת הצורך לאורתופדיה אונקולוגית.

הבדיקה הגופנית כוללת הסתכלות על העור, מישוש של הגוש (קשה או רך), הערכת גודלו,  האם עמוק, האם מובילי או דבוק לרקמה הסובבת.

קיימים גידולי רקמה רכה להם מאפיינים ספציפיים שיש להכירם על מנת להימנע מטיפול שאינו הכרחי.

בדיקות הדמיה:  בדיקות על קול זמינות יחסית וזולות. במסגרתן ניתן להגדיר את גודל הממצא, גבולותיו, האם חודר לרקמה סביבו, האם עשיר בכלי דם והאם ציסטי. בדיקות על קול יעילות גם במסגרת המעקב אחרי הגידול. צילום רנטגן יעיל יפחות בבירור גידולי רקמה רכה. מבצעים צילומי רנטגן בשאלה של מעורבות גרמית או הסתיידויות בתוך הגידול.

MRI הוא כלי ההדמייה היעיל ביותר בגידולי רקמה רכה. MRI מאפשר הגדרה אנטומית מדוייקת של הגידול והרקמות השכנות לו, נוכחות נמק, גבולות מדוייקים, מאפיינים ספציפיים לרקמות מסויימות וחדירה לרקמה סובבת.

CT הוא כלי עזר פחות יעיל בגידולי רקמה רכה. ניתן לזהות בעזרתו הסתיידויות, שינויים גרמיים ומעורבות כלי דם.

בדיקות דם: אלו אינן יעילות באבחנה המבדלת של גידולי רקמה רכה שטחיים.

ביופסיה: בחשד לגידול ממאיר יש לבצע ביופסיה. מומלץ כי זו תבוצע ע”י האורתופד האונקולוגי שימשיך את הטיפול בהתאם לממצאי הביופסיה. במקרים בהם אין ספק כי מדובר בתהליך תופס מקום שפיר, ניתן בביופסיה להוציא את כל הממצא. כך למשל ב ציסטות אפידרמליות, וליפומות. כאשר יש ספק באבחנה, מומלץ להרחיב את הבירור בבדיקות הדמייה לפני ביצוע הביופסיה.

סרקומות: אלו גידולים ממאירים ממקור רקמה רכה השכיחים בעיקר במבוגרים מעל גיל 55 שנים. שכיחותם בילדים אמנם קטנה מאד, אבל סרקומות מהוות כ 15% מסך הגידולים הממאירים בילדים ומתוכן 60% בגפיים. בסרקומות תוחלת החיים ל 5 שנים היא 60% בלבד. לכן בחשד לסרקומה, אין לעכב את המשך הבירור והטיפול. יש לזכור, כי כמעט מחצית מהמטופלים שאובחנו כלוקים בסרקומה, פנו לבירור רק חודש לאחר הופעת הגוש.

ברוב המקרים הסרקומות מתחילות כגוש לא כואב ללא תסמינים סיסטמיים כמו חום או ירידה במשקל.

יש לחשוד בסרקומה גם במקרה של שטף דם – המטומה – הנמשך מעבר לחודש ימים.

סימנים המחשידים לגידול ממאיר כוללים גודל מעל 5 ס”מ, גידולים על הפסיה או עמוקים לה, גוש הדבוק לרקמה הסובבת, גוש הגדל במהירות או חזרה של גוש לאחר כריתה בניתוח קודם.

כאשר גידול רקמה רכה חשוד כממאיר, יש לבצע בדיקות הדמיה במסגרת בירור בסיסי  ולהפנות לאורתופדיה אונקולוגית.

גושי רקמה רכה שכיחים:  מורסות בעור וברקמה הרכה שכיחות יחסית בעיקר בעור שנפגע. זיהום בעור עלול להתקדם למורסה, כאשר לא טופל כראוי ובמועד הנדרש. בדיקת על קול יעילה באבחנת מורסה וניתן להיעזר בה לצורך ניקור המורסה וניקוזה. הטיפול במורסה הוא פתיחה, ניקוז וטיפול אנטיביוטי.

ליפומה: גידולים אלו מהווים כמחצית מגידולי הרקמה הרכה. ליפומה היא ממצא שפיר של משקעי רקמת שומן. גידולים אלו שכיחים בעיקר מעבר לגיל 40 שנה. מופיעים יותר בלוקים בהשמנת יתר ומרוכזים בגב בבטן, בחזה ובגפיים מקורבות. ליפומות עלולות לגדול בקצב מהיר בעיקר בזמן עלייה מהירה במשקל. חלק מהליפומות ממוקמות עמוק לפסיה לכן גדולות מעבר למה שמורגש במישוש. בבדיקות על קול ניתן לזהות גוש סולידי מוגבל היטב . בכשליש מהליפומות מתרחש נמק שומני ותתכנה הסתיידויות. במקרים אלו האבחנה המבדלת מליפוסרקומה, גידול נדיר מאד, מחייבת בירור נוסף. ליפומה אינה מחייבת כריתה וניתן להמשיך במעקב בלבד. במקרים בהם הליפומה גדולה מעבר ל 5 ס”מ או בעלת מראה בלתי אופייני ב MRI, מומלץ להעריך לקראת כריתה. אינדיקציות נוספות לטיפול כירורגי בליפומות הן קצב גדילה מהיר, כאב ואסטטיקה. הנטייה של ליפומה לחזור לאחר כריתה אינה שכיחה.

ציסטה אפידרמלית: הקרויה גם אפידרמואיד ציסט ובעבר Sebaceous cyst, היא גוש בצורת כיפה שמקורו בזקיק השערה. הציסטות האלו מכילות שאריות קרטין, מוקפות בקופסית של תאי אפיתל וסימן היכר דיאגנוסטי הוא נקודה בולטת על פני העור. הגודל משתנה ויכול להיות חצי ס”מ עד 5 ס”מ. יתכן שהגוש נייד במישוש. קצב צמיחה מהיר או חזרה לאחר כריתה, מחייבים אבחנה מבדלת לגידול ממאיר.

ציסטה גנגליונית: מקור ציסטה כזו הוא במפרק או במעטפת גיד. תוכן הציסטה הוא נוזל מרוכז המורכב מחומצה היאלורונית ומוקופוליסכרידים נוספים. תלונות אפשריות הן נפיחות מקומית, כאב, וקשיחות של המפרק. מקומות שכיחים בעיקר הם שורשי ידיים, כפות ידיים, כפות רגליים וקרסוליים.

כשאין תלונות הקשורות לגנגליון ניתן להסתפק במעקב בלבד. אם נעשה ניסיון לניקור הציסטה, יש להשתמש במחט עבה. חזרת הגנגליון לאחר ניקור בלבד שכיחה. כריתה מלאה מומלצת בציסטות סימפטומטיות. ניתן לבצע כריתה כזו דרך ארטרוסקופ.

ציסטה על שם בייקר (Baker cyst) זו ציסטה גנגליונית המופיעה מאחורי הברך בין גידי סמיממברנוזוס לגסטרוקנמיוס מדיאלי. הציסטה יכולה לגדול בהתלקחויות של ארטריטיס בברך. הטיפול לרוב מעקב בלבד. ניתן לנסות שאיבה, הזרקת סטירואידים או כריתה מלאה של הציסטה בעזרת ארטרוסקופ.

פיברומה פלנטרית: פיברומה זו מופיעה כגושים שמקורת באפונאורוזיס הפלנטרי בכף הרגל. סיבת הופעתן אינה ידועה. ההסתמנות היא נגע בצורת גולה היוצא מהפסיה הפלנטרית. ההסתמנות עלולה להחמיר בהליכה או עמידה ממושכת. ב 20-50% מופיעה הפיברומה בשתי הרגליים. בבדיקה ניתן למשש עיבוי או גולה לאורך הפסיה הפלנטרית. המראה בבדיקת על קול אופייני. בד”כ לא נדרש טיפול כירורגי לפיברומות אלו. לרוב ניתן להתאים מדרס או ריפוד סביב הפיברומה שיקל על הכאב או אי הנוחות. הזרקת מקומית של סטירואידים תחת הכוונה של על קול, יכולה סייע בהקטנת הפיברומה ולהקל על הכאב. במקרים עקשניים במיוחד ניתן לבצע כריתה נרחבת של הפיברומה כולל חלק מהפסיה.

בתרשים זרימה לאבחנה מבדלת חשוב לברר תחילה האם מדובר בגוש שהופיע לאחר חבלה או בנוכחות טיפול נוגד קרישה. במקרה כזה מומלץ לבצע בדיקת על קול לוודא מציאות המטומה. במקרים בהם אין טראומה ואין טיפול נוגד קרישה אך יש עדות לזיהום, יש לשלול מציאות אבצס ולטפל בהתאם. כשאין סיפור של חבלה טיפול נוגד קרישה או חשד לזיהום, חשוב לוודא במישוש האם הגוש עמוק לפסיה. בגושים עמוקים מומלץ המשך בירור בהדמייה (על קול ו MRI). בגושים שטחיים תחת 5 ס”מ שאינם גדלים, ניתן להסתפק בהמשך מעקב ולבצע הדמייה במקרה של ספק באבחנה. אם הגוש שפיר אך מפריע קוסמטית ניתן להרחיקו. בגושים מעל 5 ס”מ קשים למגע, גדלים מהר (משך שבועות) או גורמים לכאב יש להשלים הדמיה, צילומים ו  MRIולהפנות להמשך בירור וטיפול במסגרת אורתופדיה אונקולוגית

Achar S, Yamanaka J, Oberstar J. Soft Tissue Masses: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician. 2022 Jun 1;105(6):602-612.

הערות העורך: כל אחד מאיתנו האורתופדים נתקל במטופל המגיע לבדיקה בשל גוש תחת העור. יש ביניהם מי שחרד מאד מהגוש שצץ לפתע, ומשוכנע שמדובר בגידול סרטני סופני ויש אלו המכחישים ומתנצלים שבכלל באו “אה זה כלום” הם אומרים, “אשתי לחצה אז בכל זאת החלטתי לבדוק”.

טיב הגוש אינו תלוי במטופל, ובהתאם המשך הבירור חייב שיהיה ענייני ומכוון לאבחנה המבדלת העיקרית: ממאיר או שפיר.

קיימים גושים שכבר באנמנזה ובבדיקה מהירה מתאימים לממצא שפיר. ליפומה הקיימת שנים רבות, אשר לא שינתה גודל בחודשים אחרונים, רכה למישוש ושטחית – זו ליפומה. אם אינה מפריעה  – לא חובה להרבות באמצעי הדמייה, אין צורך ב MRI. אפשר להרגיע את המטופל החרד ולהזמין לביקורת.

גוש בחלק דורסלי בשורש היד, מובילי, משתנה בגודלו, שטחי ורך במישוש – זו ציסטה גנגליונית, אין צורך ב MRI.

במקרים אלו, באבחנה וודאית, עד כמה שיש וודאות ברפואה, אין צורך להעמיס על המערכת הלחוצה בלאו הכי. חיסכו הפניות מיותרות לבדיקות MRI או למחלקות האורתופדיה האונקולוגית.

לעומת אלו, גוש שהופיע לאחרונה, עמוק לפסיה, אינו תת עורי ורושם במישוש שדבוק לרקמות סביבו, כאן אין לבזבז זמן. מומלץ, מעבר לרישום הפנייה לאונקולוגיה אורתופדית, להבהיר למטופל ורצוי גם לרופא המטפל, כי מדובר בחשד באבחנה המחייבת המשך בירור כמה שיותר מהר. אפשר לבצע צילום, אפשר להזמין בדיקת על קול, אלו בדיקות שתבוצענה במהירות ויכולות לכוון לאבחנות מסויימות. אבל ניהול המקרה בחשד לגידול ממאיר חייב להיות באחריותו של האורתופד האונקולוגי. הניחו להם להחליט איזה מיפוי להזמין, האם MRI עם או בלי חומר ניגוד ובוודאי האם ואיך לבצע את הביופסיה. אני מחזיק אצלי מספרי טלפון של כמה אורתופדים אונקולוגים, ובמקרים חשודים מתקשר, מבהיר שמדובר בחשד לגידול ממאיר ומוודא כי הביקור אצלם יתבצע מהר ככל האפשר.