משהו לשינה

“השינה שלי נוראית, ניסיתי הכל שום דבר לא עובד, תוכל לרשום לי מרשם לסקונל (תרופה היפנוטית מקבוצת הברביטורטים)”?

הבקשה הייתה מוזרה, המטופלת מבקרת אצלי שנים רבות ומעולם לא דנו בהפרעות שינה, ודווקא סקונל? ברביטורט בו טמון סיכון ממשי למינון יתר שעלול לגרום למוות. הבנתי די מהר שהמטופלת מחפשת את עזרתי לסיים את חייה. בקולורדו – המקום בו עבדתי – מתן תרופה כזו, שמטרתה לשים קץ לחיים, אינו חוקי ומבחינה אתית החלטה בלתי פשוטה לחלוטין.

חוסר השינה של הגברת לא היווה הפתעה עבורי. מספר חודשים לפני כן שלחתי אותה לביופסיה של גוש בסובך. המנתח הודיע שהגוש הוצא בשלמותו, אך תשובת הפתולוגיה, הייתה ליומיסרקומה. ב- CT חזה נמצאה מסה חשודה כממאירה. תוך שבוע הגברת הבינה שהיא לוקה בסרטן שאין לו ריפוי.

היא הייתה מאד מאופקת. דיברה ברכות, ומיעטה במילים עת השיבה לשאלותיי. האישה הייתה נאה, לבושה בקפידה וכל הופעתה שידרה שליטה עצמית ואי תלות אך גם פחדים וחששות מהעתיד לבוא.

בביקור הראשון שלה אצלי, סביב גיל 50 שנה, הודתה שלא ביקרה רופא שנים רבות. היא החליטה שהיא מעוניינת בחיסונים, ממוגרפיה, וטיפול ליתר לחץ דם. למשטח פאפ (מצוואר הרחם) ולבדיקת שד סירבה.

פרטי חייה נחשפו בפניי במהלך מספר שנים. לפני סיום בית ספר תיכון היא ברחה מהאב שהתעלל בה. למרות שהייתה תלמידה מחוננת, לא המשיכה ללימודים גבוהים. הישרדות עמדה באש מעייניה. היא נאבקה לפרנס את עצמה, ונשמה לרווחה עת הכירה גבר מבוגר עימו נישאה, לראשונה בחייה חשה ביטחון ונשמה לרווחה.

לאחר תקופה קצרה נוכחה לדעת כי נישאה לבעלה בתקופת ביניים בה היה פיכח ורגוע וכי למעשה היה אלכוהוליסט. בשכרותו נתקף בהתקפי זעם שהופנו בצורה כזו או אחרת כלפיה.

כשגילתה הגברת כי נכנסה להריון, החליטה שבנה לא יחיה בפחד וחרדה כפי שהיא חיה ועזבה את הבית. קנתה כרטיס אוטובוס לקולורדו והמשיכה את חייה בגפה. תחילה עברה בין עבודות שונות, אך לבסוף הצליחה להתבסס במקום קבע, להרוויח יפה, לקנות בית ולגדל את בנה ברווחה יחסית. הבן הצטיין בלימודים והיה אהוב על חבריו. הוא היווה מקור של גאווה לאימו, התחתן ועבד כמנהל סיעוד בבית חולים.

התעלמתי מבקשתה לסקונאל ושאלתי איך מתקדם הטיפול. היא סיימה הקרנות לחזה והמשיכה בטיפול כימותרפי ניסיוני. “אני בסדר” השיבה לי. “אני בעיקר עייפה. אין לי תיאבון, יש לי שיעול, כל זה נסבל. הבעיה העיקרית היא חוסר שינה”.

המחלה הממאירה בה לקתה הפכה את עולמה. תחושת הביטחון, הסדר בחיים והשליטה עליהם עמלה קשות, כל אלו התרסקו בבת אחת. פעמיים במהלך חייה נפלה לקורבן לחורשי רעה ומתעללים. הפעם נפלה קורבן בידי המחלה הממאירה. כעת אין אוטובוס עליו יכולה לעלות ולברוח. במהלך היום הצליחה להתמודד בחרדות, אבל בלילה ההתמודדות הייתה מעבר לכוחותיה. “קשה לי לסמוך עליך” אמרה,  “וקשה עוד יותר לבטוח באונקולוג וובמנתח” התוודתה. הכורח להיות תלויה באחרים גרם לה לתחושה של חשיפה לפגיעה, נטולת הגנות.

היא לא ידעה מה עומד לקרות, והאיום של חוסר שליטה הפחיד אותה הרבה יותר מכאב ומוות.

היא הצהירה בפניי שאין לה שום כוונה לפגוע בעצמה וכי היא מעוניינת להמשיך ולחיות חיים מלאים ככל האפשר. הבטחתי לה, כי אם הסרטן יסב לה כאבים או תסמינים אחרים יש לי אמצעים לטפל ולעזור לה להמשיך ולחיות חיים מלאים. מחשבות אובדנות פירושם כשלון של הטיפול. נראה שדברים אלו לא שיכנעו את הגברת אך היא הנהנה בראשה ונפרדנו ללא מרשם לסקונאל.

לאחר דברים אלו התקשיתי בעצמי להירדם. המחשבות אודות הגברת לא נתנו לי מנוח. מה היה הדבר הנכון לעשות? הגברת לא הייתה בדיכאון. האמנתי לה, שאין בכוונתה לשים קץ לחייה, אלא לחזור ולקבל את תחושת השליטה העצמית עליה נלחמה כל חייה.

אפילו אם הגרוע מכל בעיניי יקרה, האם זה אמנם משגה כל כך גדול להניח לה לסיים את חייה, חיים שכעת עבורה חסרי משמעות? בפני איזה סיכון אני עומד אם ארשום לה את המרשם? האם אאבד את הרישיון שלי לעסוק ברפואה? האם יתבעו אותי אם תפגע ממינון יתר?

במפגשים הבאים שלנו הוספנו לדון בעניין. “מדוע עלי לתת בך אמון” שאלה, “אם אתה אינך מאמין בי”? סיכמנו, כי אני אתן לה את המרשם, אבל היא מתחייבת להודיע לי על כל שינוי בסימפטומים וכן אם תעלה בקירבה המחשבה לסיים את חייה.

במהלך החודשים הבאים חלה התדרדרות איטית במצבה. היא רזתה, אך תמיד שמרה על שלווה, הופעה מכובדת ושליטה עצמית. שאלתי אותה לגבי השינה. “אני ישנה טוב” ענתה, ואינני נזקקת לסקונל. לא השתמשתי במרשם”.

כשנה לאחר גילוי המחלה, נכנסה הגברת לתוכנית הוספיס ביתי. בנה לקח חופשה מעבודתו ובא לסעוד את אימו. היא נפטרה לאחר מספר חודשים.

בנה ביקר אותי במרפאה והודה לי שטיפלתי באימו. הוא הדגיש, כי ידע היטב כמה קשה היה לאימו להיראות פגיעה בעיני אחרים. הוא היה אסיר תודה, שאימו חשה בנוח לבטוח בי.

הוא מסר לי מעטפה, שאימו ביקשה שייתן לי אחרי מותה. בתוך המעטפה היה המרשם לסקונאל. היא לא השתמשה בו. על מנת להצליח להירדם היא לא נזקקה לתרופות אלא לידיעה שאם תרצה, תוכל ליטול תרופות.

בשנים שלאחר מכן נתקלתי שוב בדילמה איך לנהוג מול חוקים כללים אתיים נוקשים. שוב ושוב חזרה ועלתה השאלה שהציבה לי: “מדוע אני צריכה לבטוח בך, בעוד אתה אינך בוטח בי”?

הייתה זו שאלה טובה, והיה הזה נכון מצדי לבטוח בה.

Earnest M. Something for Sleep. N Engl J Med. 2023 Dec 14;389(24):2218-2219

הערות העורך: מאמר שאין ראוי ממנו לסכם את השנה החולפת. שנה מלאת משברים, תהפוכות, תקווה וייאוש. הנה רק התאוששנו ממגפת קורונה קשה, ששינתה את אורח חיינו, כפתה עלינו לשנות הרגלים בעבודה, להיפרד מקרובים משפחה וחברים, ונקלענו למלחמה נוראית. ושוב מוות, ותחושת חוסר אונים וייאוש.

בתקופות כאלו מבין גם החכם ביותר, המוכשר ביותר, הרופא המצטיין ביותר, כמה אנחנו קטנים ועד כמה היכולת שלנו להשפיע על הסובב, מצומצמת.

וכאן עולה נקודת ההשקה למאמר הנסקר. לעיתים קרובות מדי אנו מסתגרים במגדל השן של הרפואה, במבצר האקדמיה בחסות התואר ד”ר או פרופסור, בהילת המקצוע בו אנו יכולים לחרוץ גורל אדם. מחשבה זו לא נתנה מנוח לד”ר ארנסט כותב המאמר. יכול היה להתבצר בעמדתו: אסור לי לתת סקונל, החוקיות גבולית, זה לא אתי ולסגור את הנושא. הוא הוסיף והתחבט, מחל על כבודו, נתן אמון בגברת, ונכון לא הציל את חייה, אך בהחלט עזר רבות לשפר את איכות החיים בהם הוסיפה להיאחז.

מחשבות אלו צפות לאור מקרה בו נתקלתי לאחרונה. פנה אלי מטופל בן 62. לפני חודשים היה מעורב בתאונת דרכים קשה. נפגע מרכב שחצה באדום מלא ופגע בו בעוצמה. הפגיעה העיקרית הייתה צווארית וגבית. הוא לקה בשוק ספינאלי שחלף. אושפז בטיפול נמרץ והתאושש אט אט. לא נזקק לטיפול ניתוחי, השתחרר מאשפוז והתלונן בעיקר על כאבי צוואר. הוא טופל בצווארון למשך 6 שבועות. הכאבים הציקו מאד ולכן נזקק לטיפול בנגזרות מורפיום על בסיס קבוע. הכאב היה בעורף ובראש. לא הייתה קרינה לגפיים ובדיקה נוירולוגית הייתה תקינה, למעט ממצאים המתאימים לתסמונת התעלה הקרפלית. טווח הצוואר היה מוגבל מאד ורגישות במישוש על שרירי הטרפז ולאורך העורף. הוא פנה אלי כי מומחה עמוד השדרה שטיפל בו המליץ על ניתוח. “מה אתה חושב”? שאל אותי. בבדיקות הדמיה של עמ”ש צווארי וחזי, צילומים, CT ו MRI נמצאו שינויים ניווניים רבים. היצרות של מפרקי הפסט, סינדסמופיטים קדמים ואחוריים, דיסק אוסטיאופיט קומפלקס במספר גבהים עם היצרויות נוירופורמינליות קשות. אני מכיר את הנפגע שנים רבות. איש אחזקה, צוואר קצר, מוטה לפנים. שינויים ספונדילוארטרוטיים בצוואר היו ממצא רב שנים, למרות שבעבר לא התלונן על כאבי צוואר.

“אינני מומחה עמוד שדרה” השבתי לו. בביקור הבא אצל כירורג הגב, שאל אותו מה מתכוון להשיג בניתוח? מה מטרות הניתוח? האם קיימת סכנת פגיעה עצבית בחוט השדרה אותה מבקש למנוע? האם המטרה להקל על הכאב? מה הוא מתכוון לעשות בניתוח? לקבע חוליות? לשחרר לחץ על חוט שדרה? מה הסיכונים ומה תהליך השיקום?

את עיקר השיחה לאחר מכן הקדשנו לחשיבות של גמילה מהטיפול בטרמדקס. הסברתי לו את סיכון ההתמכרות והפצרתי בו לפנות למרפאת כאב לצורך טיפולים אחרים בכאב וגמילה מאופיואידים. המטופל הבין את סכנת ההתמכרות וקבע תור למרפאת כאב.

שבוע לאחר מכן התקשר אלי. “הייתי אצל מומחה עמוד השדרה, הוא אמר לי לגשת מיד למחלקה להתאשפז, ומחר הוא מתכוון לנתח אותי. הוא יוציא את הדיסק. שאלתי את המנתח מה מטרות הניתוח והוא אמר לי אם אינך רוצה להתאשפז מייד קח את הדברים ולך הביתה”. הלכתי הבייתה. “מה אתה מציע לעשות?”

הייתי המום לרגע, רגע קצר. נתקלתי כבר ברופאים כאלו. בהחלט ייתכן כי השיח היה אחר וכי הסבריו של הרופא היו אחרים, אבל זה מה שהמטופל הבין, וזה מה שחשוב. לא מה אנחנו הרופאים אמרנו, אלא מה מהטופלים הבינו. יתכן שתיעדנו היטב את המפגש בתיק הרפואי ואם תהיה תביעה נצא צחורים כשלג. אבל המטופל – מה יהא עליו?

מן הראוי שנרד מהאולימפוס וננסה להבין גם את רחשי הלב של המטופלים. אין אנו מטפלים בממצאי MRI, בדיסק שפרץ, או חולייה שגלשה. ניצב מולנו לא רק צוואר, אלא מטופל המלא בחששות ופחדים. נפגע מבוהל וכואב, בן אדם. מן הראוי לגלות קצת יותר אמפאתיה.

האם יתכן כי שאלותיו של המטופל, נטעו קצת חוסר בטחון ברופא, אולי לרגע חלפה בו המחשבה היתכן שאני טועה?”. האם יכול להיות שגם הרופא המומחה ביותר בעל ניסיון רב שנים ישגה?