Pain

טיפול בחסימת ענף המדיאלי והרס ענף העצב בגלי רדיו בכאבי גב תחתון (NEJM) – ד”ר אבי פנסקי, עורך מדור אורתופדיה

בלוק מקומי או הרס בגלי רדיו של הענף המדיאלי של העצב התחושתי (Medial branch blocks MBB), הוא טיפול מקובל לכאבי גב תחתון אשר מקורם במפרקי הפסט שבין החוליות. ד"ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה מביא מחקר העוסק בהליך מתוך ה-New England Journal of Medicine ומוסיף מנסיונו בטיפול בקליניקה ובשטח, והפעם במטופלת שפונתה מעוטף עזה.

מפרקי הפסט מעוצבבים ע”י הענפים המדיאליים היוצאים מהענף האחורי מחוט השדרה (Medial branches of dorsal rami from the spinal cord). הזרקות חומר הרדמה ל MBB משמשות גם כמבחן אבחנתי לוודא שמקור הכאב ממפרק הפסט, וכן כלי פרוגנוסטי להצלחת הרס סעיף העצב בגלי רדיו (Radiofrequency ablation – RA). ב RA צורבים בזרם חשמלי דרך צינורית דקיקה את העצב הסנסורי המשדר תחושת כאב.

התוויות והתוויות נגד: כאב במפרק הפסט הוא גורם שכיח בכאבי גב שמקורם בחוליות עמוד השדרה. הסחוס במפרק הפסט עלול להישחק בשל עומסים חוזרים וחבלות קלות. במקרים אלו נגרמת דלקת מקומית, צמיחת יתר של העצם, סינוביטיס וקרע או מתיחה של מעטפת המפרק. תרחישים אלו עלולים לגרום בחלק מהמטופלים לכאבי גב תחתון.

האבחנה של כאבי גב תחתון הנובעים ממפרקי הפסט מתבססת על שילוב של תסמינים, ממצאים בבדיקה הגופנית ואישוש האבחנה בבלוקים אבחנתיים. באנמנזה כאב בעמ”ש מותני ללא קרינה, הממוקד לעמ”ש מותני פאראספינלי. הכאב עלול אמנם לקרון לירכיים מאחור אך נדירות קורן תחת הברכיים. אין ממצא בבדיקה הגופנית המכוון ספציפית לכאב ממקור פסט.

אם ב MBB חווה המטופל שיפור משמעותי בכאבים, יש אינדיקציה לטיפול ב RA. מעבר להקלה בכאבים יש לצפות גם לשיפור בתפקוד היומיומי כאשר מקור הכאב הוא אכן מפרקי הפסט ו RA בוצע במיומנות הנדרשת.

התוויות נגד לRA הן במצבים של זיהום סיסטמי,, זיהום מקומי באיזור ההזרקה או רגישות יתר לחומר ההרדמה המוזרק.

אנטומיה: כל מפרק פסט מוזן תחושתית ע”י שני ענפים מדיאליים של ענף העצב האחורי. ענף אחד מאותו הגובה וענף שני גובה אחד מעל. כך למשל מפרק הפסט שביון חוליות 4L-5L  מוזן עי הענף המדיאלי של  4L ושל 3L.

הבלוק העצבי וה RA מבוצעים תחת שיקוף רנטגן.

הסיבוכים כוללים שטף דם, זיהום, וחולשה או נימול חולפים בהזרקת חומר ההרדמה, ובמקרים   של RA חולשה שרירים פאראוורטברליים, דיסאסטזיה ונאוריטיס חולפת בה תחושה של כווית שמש

Hao D, Yong RJ, Cohen SP, Stojanovic MP.
Medial Branch Blocks and Radiofrequency Ablation for Low Back Pain from Facet Joints.
The New England Journal of Medicine. 2023 Dec;389(25):e53. DOI: 10.1056/nejmvcm2211108. PMID: 38118025.

הערות העורך: כאורתופדים וכפיזיותרפיסטים כאב הוא הסיבה בעטיה פונים אלינו מטופלים רבים. הגישה הרווחת אצלנו האורתופדים היא למצוא מה הסיבה לכאב ולטפל בסיבה. ברור לנו ברוב המוחלט של המטופלים, כי הכאב הוא רק תסמין, הנובע מליקוי מסויים. אם נפתור את הליקוי נשפר את תחושת הכאב, נשפר תפקוד ולעיתים קרובות נמנע סיבוכים. כך חונכנו וזו הדרך הנכונה לעבוד..

אבל, יש מקרים בהן קצרה ידינו מלתקן את הליקוי הבסיסי הגורם לכאבים, ואנו נדרשים לטפל בכאב. אלו למשל כאבי גב תחתון הנובעים משחיקה של מפרקי הפסט. אין עדיין אמצעי שגור להצמיח בחזרה את הסחוס ההיאליני של מפרקים אלו. אין בינתיים החלפה שלמה או חלקית של מפרקי הפסט בין החוליות. אפשר לקבע את החוליות, למנוע תנועה הגורמת לכאב, אבל המחיר בהגבלת התנועה ובשינויים במפרקים הסמוכים שאינם מקובעים גבוה, ולכן ניתוח איחוי חוליות עמוד שדרה הוא אמצעי אחרון.

אז הנה בארגז הכלים שלנו אמצעי נוסף פשוט יחסית לביצוע, שתופעות הלוואי והסיבוכים הכרוכים בו קלים יחסית. מעתה אימרו: לא לא רק זריקה אפידורלית  – יש גם אבלציה או זריקות חוזרות לעצב התחושתי של מפרקי פסט.

כאן המקום לשתף בסיפור מחלה של אישה מדהימה בת 80 שנה מקיבוץ נתיב העשרה. בחדירת המחבלים לקיבוץ טיפסה הגברת עם ביתה בת ה 50 לעליית הגג שם הסתתרו, לגברת רשימת מחלות ארוכה היכולה לפרנס שורה ארוכה של רופאים מכל התחומים. רשימת התרופות אורכה דף A4 שלם כמעט. הגברת לאחר ניתוח החלפת ברך בהצלחה חלקית. נעזרת במקל הליכה. הולכת זקוף למרות כאבי גב ממושכים וכאמור הזדחלה לעליית הגג עד לפינוי הקיבוץ.

פגשתי אותה במלון במעלה החמישה במוצ”ש שבוע לאחר תחילת המלחמה. התרשמתי מייד מעמידה זקופה וגאה. טון דיבור שקט ואפילו התנצלות על שהטריחה אותי לבוא ולבדוק אותה. היו לה כאבים פטלופמוראליים עזים בברך בה עברה החלפה שלמה. הפיקה לא הוחלפה. היו חריקות בכל תנועה ורגישות עזה סביב הפיקה. הכאבים העירו משינה בשינוי תנוחות. היו כאבי גב תחתון ללא הקרנה והיה כאב עז ורגישות על הטרוכנטר מימין מתאים לטרוכנטריק בורסיטיס. מבחינה תרופתית הגברת קיבלה שלל תרופות כולל תרופות לשיכוך כאבים. הפניתי לפיזיותרפיה לניסיון טיפול בכאב הפטלופמורלי. השאלתי את מגן הברך שלי הנמצא קבוע במכוניתי, הוריתי למשוח מקומית משחות NSAID והנחיות לפיזיותרפיה לבורסיטיס סביב הטרוכנטר הגדול. הפניתי לצילומי ברך בעמידה ולעל קול אבחנתי של הבורסה. תחת הטיפול הכאבים הוקלו מעט, אך עדיין הציקו.

מומחה הברך שאליו שלחתי את הגברת הסכים שאכן הכאב ממקור פטלופמורלי. הוא המליץ המשך פיזיותרפיה לא הציע התערבות פולשנית. הוא נדרש גם לכאבי הגב והציע להפנות למרפאת כאב.

אז איך ממשיכים? כאן באה לעזרי רפואת הכאב. יצרתי קשר עם רופא מיומן ומנוסה מאד מנהל אשפוז יום במרכז הרפואי קפלן. ד”ר אלכסנדר דוחן. מומחה בהרדמה עם לב ענק. בסבלנות רבה, בבדיקה יסודית, בקול שקט ומרגיע ביצע הזרקות לסעיף המדיאלי של העצב התחושתי בגב. הוסיף הזרקה לבורסה הטרוכנטרית וביצע הזרקה לסעיף הסנסורי של העצב לברך.

שוחחתי לאחר מכן עם הגברת. “איזה רופא נפלא” אמרה. “כמה סבלנות ואיך הרגיע אותי” אני כבר מרגישה טוב יותר”.

אז אכן, לא רפאנו את המחלות, אבל הצלחנו להקל על הכאבים ולאפשר לגברת שנת לילה רגועה יותר. יתכן שהקלה זו תחלוף, אבל מצאנו דרך להקל ולשפר את איכות החיים של האישה המדהימה הזו.

 

 

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • טיפול במוזיקה מקל על כאב וחרדה בחדרי מיון

    טיפול במוזיקה מקל על כאב וחרדה בחדרי מיון

    בקרב חולים עם כאב שאינו משנית לטראומה, הוספת טיפול במוזיקה לשיכוך כאבים סטנדרטי בחדרי מיון הובילה להקלה בכאב וחרדה, בהשוואה לטיפול סטנדרטי בלבד, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת International Journal of Emergency Medicine. המחקר האקראי ומבוקר נערך בבית חולים בבנגקוק בין 2023 ו-2024 וכלל 63 מבוגרים (גיל ממוצע של 58.25 שנים, 38.46% גברים) שפנו […]

  • שעון חכם מעודד חולי סוכרת להקפיד על פעילות גופנית

    שעון חכם מעודד חולי סוכרת להקפיד על פעילות גופנית

    במאמר שפורסם בכתב העת BMJ Open מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי התערבות ביתית להקפדה על פעילות גופנית בתמיכת טכנולוגיית רפואית נישאת עשויה לסייע לחולים עם אבחנה חדשה של סוכרת מסוג 2 להקפיד על שגרת פעילות גופנית, צעד העשוי להביא לשיפור באיזון משק הסוכר ולחץ הדם. במחקר האקראי-מבוקר ביקשו החוקרים לבחון את […]

  • טיפול במעכבי IL-17A מלווה בסיכון מוגבר למחלת מעי דלקתית (Alimentary Pharmacology and Therapeutics)

    טיפול במעכבי IL-17A מלווה בסיכון מוגבר למחלת מעי דלקתית (Alimentary Pharmacology and Therapeutics)

    בחולים עם פסוריאזיס או דלקת חוליות מקשחת, טיפול במעכבי IL-17A, בפרט Secukinumab, מלווה בסיכון מוגבר למחלת מעי דלקתית בהשוואה לטיפול ב-Apremilast, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Alimentary Pharmacology and Therapeutics. המחקר הרטרוספקטיבי התבסס על נתונים אודות חולים תחת מגוון תכניות ביטוח רפואי בארצות הברית ונועד לבחון את הקשר בין טיפול במעכבי IL-17A ובין […]

  • היגיינה ירודה של חלל הפה מלווה בסיכון מוגבר למיגרנה וכאב כרוני בנשים (Frontiers in Pain Research)

    היגיינה ירודה של חלל הפה מלווה בסיכון מוגבר למיגרנה וכאב כרוני בנשים (Frontiers in Pain Research)

    היגיינה ירודה של חלל הפה מלווה בסיכון מוגבר למיגרנה וכאבי בטן וגוף בנשים עם הפרעות ריגוש מרכזי (Central Sensitization Disorders), עם סיכון למצבי כאב ספציפיים שנקשרו עם סוגים ספציפיים של פתוגנים של חלל הפה, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Frontiers in Pain Research. החוקרים השלימו ניתוח משני של נתונים ממחקר פרוספקטיבי תצפיתי […]

  • תרגילי חיזוק ואימוני יוגה עשויים להקל באופן דומה על כאבי ברכיים משנית לאוסטיאוארתריטיס (JAMA Netw Open)

    תרגילי חיזוק ואימוני יוגה עשויים להקל באופן דומה על כאבי ברכיים משנית לאוסטיאוארתריטיס (JAMA Netw Open)

    תרגילי חיזוק ואימוני יוגה הובילו שניהם להקלה בכאבי ברכיים בחולים עם אוסטיאוארתריטיס של הברך לאורך 12 שבועות, ללא הבדלים משמעותיים בין שתי ההתערבויות, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. לאורך 24 שבועות, אימוני יוגה הובילו לשיפור מתון בתפקוד ואיכות החיים של החולים. המחקר האקראי נערך במרכז יחיד בטזמניה, אוסטרליה, והשווה […]

  • הבדלים בין גברים ונשים בתגובה לטיפול תרופתי כנגד ספונדילוארתריטיס אקסיאלי (Arthritis Care & Research)

    הבדלים בין גברים ונשים בתגובה לטיפול תרופתי כנגד ספונדילוארתריטיס אקסיאלי (Arthritis Care & Research)

    מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Arthritis Care & Research עולה כי בגברים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי תחת טיפולים מתקדמים תועדו שיעורי תגובה גבוהים יותר לטיפול, בהשוואה לנשים, עם הבדלים דומים בעקבות טיפולים תרופתיים שונים. החוקרים השלימו מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים ומבוקרים להערכת הבדלים תלויי-מגדר ביעילות טיפולים בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי תחת טיפול ביולוגי או תרופות […]

  • עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

    עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

    בארצות הברית דווח על שיעורי התמותה על-רקע היריון הגבוהים ביותר מבין המדינות בעלות הכנסה-גבוהה, עם למעלה מ-6,000 מקרי תמותה מדווחים בין 2018 עד 2022, כך על-פי נתונים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. מניתוח הנתונים עלה כי בילידות אלסקה ובאמריקאיות ממוצא אינדיאני תועדו שיעורי התמותה הגבוהים ביותר. מחקר החתך התבסס על נתונים ארציים של המרכז […]

  • המשך טיפול במתוטרקסט לאחר שבר אי-ספיקה של גפה תחתונה מלווה בסיכון מוגבר לשברים (Annals of the Rheumatic Diseases)

    המשך טיפול במתוטרקסט לאחר שבר אי-ספיקה של גפה תחתונה מלווה בסיכון מוגבר לשברים (Annals of the Rheumatic Diseases)

    בחולים עם שברי אי-ספיקה עקב אוסטיאופתיה משנית למתוטרקסט, המשך טיפול במתוטרקסט מלווה בסיכון מוגבר משמעותית לשברים נוספים, כאשר כמעט כל חולים שהמשיכו בטיפול התרופתי חוו שברי אי-ספיקה נוספים או שבר אוסטיאופורוטי מג’ורי, כך מדווחים חוקרים מבריטניה במאמר שפורסם בכתב העת Annals of the Rheumatic Diseases. החוקרים השלימו סקירה רטרוספקטיבית במטרה לקבוע אם המשך טיפול במתוטרקסט […]

התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך