Pancreatic Cancer

הגדלת קשריות לימפה בבית השחי לאחר חיסון כנגד קורונה באישה עם סרטן שד (CME)

אישה בת 39 שנים, בריאה בד”כ וללא סיפור משפחתי של ממאירות, זיהתה מסה בשד ימין בהיותה בשבוע 38 להיריון. לפני הלידה, המטופלת עברה בדיקת אולטרה-סאונד של השד הימני, אשר הדגימה מסה אפשרית באזור הנגע הנמוש אשר תאמה לרקמה פיברוגלנדולרית תקינה. בדיקת ממוגרפיה ואולטרה-סאונד של השד הימני (ללא הערכת בית השחי) בוצעו שישה חודשים מאוחר יותר והדגימו מסה לא-סדירה בגודל 17 מ”מ עם הסתיידויות פליאומורפיות באותו אזור. ביופסיה של הממצא הובילה לזיהוי סרטן שד DCIS (Ductal Carcinoma In Situ) בדרגה גבוהה וחיובי לקולטנים לאסטרוגן. בבדיקה גופנית לאחר הביופסיה, נמוש גוש 2.5 ס”מ בשעה 3 בשד ימין, ללא הגדלת קשריות לימפה בבית השחי.

הומלץ על ניתוח להסרת הגוש ובדיקת MRI של השד הושלמה לפני הניתוח במטרה לקבוע את היקף המחלה. בדיקת MRI בגובה בית השחי הדגימה בצקת מקיפה שתי קשריות לימפה במראה חריג בבית השחי; באזור הביופסיה של הממצא זוהתה מסה לא-סדירה עם שוליים לא-סדירים. החולה דיווחה כי קיבלה את מנת החיסון השנייה כנגד נגיף הקורונה (פייזר) בזרוע ימין יממה טרם בדיקת MRI שד.

מה הצעד הבא?

א. השלמת בדיקת MRI שד חוזרת 4-6 שבועות לאחר החיסון

ב. השלמת אולטרה-סאונד של בית שחי ימין 4-6 שבועות לאחר החיסון

ג. השלמת ביופסיה של קשרית זקיף בבית שחי ימין בעת ביצוע הניתוח להסרת הגוש

ד. השלמת אולטרה-סאונד של בית השחי הימני כעת, במטרה להשיג ביופסיה מקשריות לימפה מוגדלות.

אבחנה:

לימפאדנופתיה תגובתית על-רקע חיסון

מה הצעד הבא?

ד. השלמת אולטרה-סאונד של בית השחי הימני כעת, במטרה להשיג ביופסיה מקשריות לימפה מוגדלות.

המפתח לאבחנה נכונה במקרה זה נעוץ בקבלה לאחרונה של חיסון כנגד קורונה, בשילוב עם העדר הגדלת קשריות לימפה נמושות בבית השחי לפני החיסון. התייצגות זו מעלה את החשש מפני הגדלת קשריות לימפה כתגובה לקבלת החיסון; עם זאת, בשל האבחנה לאחרונה של סרטן שד באותו צד, בדיקת אולטרה-סאונד ממוקדת של בית השחי במטרה לדגום קשריות לימפה מוגדלות, הינה האפשרות הטובה ביותר (תשובה ד’).

בנוכחות אבחנה חדשה של DCIS, ההגדלה האסימטרית של קשריות לימפה בבית שחי ימין אשר זוהתה בבדיקת MRI עשויה להעיד על גידול פולשני בנוסף ל-DCIS עם גרורות אפשריות לבית השחי. לפיכך, המתנה למשך 4-6 שבועות (בחירות א’ ו-ב’) אינה מומלצת. בנוכחות DCIS, אבחנה שבה פחות מ-25% מהנשים מאובחנות עם קרצינומה פשוטה בפתולוגיה הסופית לאחר הסרה ניתוחית, ביופסיה של קשרית זקיף מבוצעת רק בנשים שבהן הפרוצדורה אינה ניתנת לביצוע מבחינה טכנית כניתוח שני (למשל, כריתת שד או נשים עם הסרת DCIS באתר העשויות מבחינה אנטומית לפגוע בדרכי הלימפה של השד).בחולה זו, ללא אבחנה של סרטן פולשני ובנוכחות כריתת הגוש בשד באופן שלא ישנה את דרכי הלימפה לבית השחי, ביופסיה של קשרית זקיף (תשובה ג’) אינה מומלצת.

דיון

לימפאדנופתיה תגובתית על-רקע חיסון מוגדרת כתופעת לוואי מקומית לחיסון (בדומה לכאב ונפיחות) ונפוצה יותר לאחר קבלת חיסוני רנ”א שליח החדשים כנגד נגיף הקורונה, בהשוואה לחיסונים אחרים.

מבין 11,401 נשים בארצות הברית שקיבלו את החיסון של חברת מודרנה, ב-11.6% תועדה נפיחות או רגישות בבית השחי בצד הזרוע שלה ניתן החיסון לאחר המנה הראשונה וב-16% דווח על תגובה דומה לאחר המנה השנייה. חציון משך ההגדלה בקשריות הלימפה עמד על יממה לאחר המנה הראשונה ויומיים לאחר המנה השנייה.

מבין 21,720 נשים שקיבלו את החיסון של חברת פייזר, ב-0.3% דווח על הגדלת קשריות לימפה לאחר החיסון הפעיל, זאת בהשוואה ל-0.1% מהנשים בזרוע הפלסבו. המשך הממוצע של הגדלת קשריות לימפה עמד על 10 ימים. משך הזמן שבו נותרו קשריות לימפה מוגדלות על-רקע החיסון עדיין אינו ברור, אך קליטה מוגברת בבדיקת FDG-PET/CT תועדה למשך עד 32 ימים לאחר קבלת החיסון של חברת מודרנה במדגם נשים עם ממאירות.

בנשים ללא-תסמינים עם היסטוריה של ממאירות אשר היו במעקב אחר הישנות הממאירות, יש להשלים בדיקות הדמיה לפני או לפחות 4-6 שבועות לאחר חיסון כנגד נגיף הקורונה במטרה לאפשר נסיגה של לימפאדנופתיה על-רקע החיסון. גישה זו עשויה לחסוך את הבירור ו/או פרוצדורות מיותרות, כמו גם חרדה מיותרת בעקבות הגדלה תגובתית של קשריות לימפה אשר לא ניתנת להבחנה מהישנות ממאירות או מחלה גרורתית. עם זה, באלו עם אבחנה חדשה או פעילה של מחלה ממארת, או בנוכחות תסמינים אקוטיים, אין לדחות את הבירור והטיפול.

בחזרה למקרה

החולה שבה להשלמת אולטרה-סאונד של בית שחי ימין במטרה להשלים ביופסיה לאחר שמונה ימים מבדיקת MRI שד (9 ימים לאחר מנת החיסון השנייה כנגד נגיף הקורונה). ההגדלה של קשריות הלימפה בבית שחי ימני, אשר זוהתה במקור בבדיקת ה-MRI, חלפה בבדיקת האולטרה-סאונד; לאור זאת, בוטלה פעולת הביופסיה מקשרית הלימפה בבית השחי. החולה עברה ניתוח להסרת הגוש בשד והבדיקה הפתולוגית של הרקמה הדגימה DCIS עם מוקד חדירה מיקרוסקופית יחיד. לאור העדות למחלה פולשנית, בוצעה ביופסיה של קשרית זקיף לצורך קביעת שלב המחלה. שתי קשריות זקיף היו שליליות, ממצא התואם לאבחנה של לימפאדנופתיה תגובתית על-רקע החיסון.

           


JAMA January 11, 2022

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים