מאת ד”ר בן פודה שקד 

במאמר סקירה חדש אשר פורסם בגיליון דצמבר של ירחון New England Journal of Medicine (NEJM) מתוארות אסטרטגיות והמלצות עדכניות לאבחנה ולטיפול ב-Barrett’s Esophagus (BE).

החוקרים מסבירים כי Barrett’s Esophagus הינו נגע טרום-ממאיר אשר מאותר במרבית החולים עם אדנוקרצינומה של הושט או של הקיבה והושט, גידולים סרטניים הקשורים לשיעור נמוך של שרידות (שרידות לחמש שנים של כ-15-20%). לדבריהם, הסיכון להתפתחות של אדנוקרצינומה של הושט הינו גבוה פי 40-50 בקרב חולים עם Barrett’s Esophagus בהשוואה לחולים ללא מצב זה. ההתקדמות של BE עשויה לכלול את ההתפתחות של דיספלאזיה בדרגה נמוכה ודיספלאזיה בדרגה גבוהה בטרם התפתחותו לבסוף של הסרטן.

החוקרים מציינים כי בארצות הברית, ההיארעות של אדנוקרצינומה של הושט מצויה בעלייה. על אף שלא ידועה ההימצאות של Barrett’s Esophagus באוכלוסיה הכללית בארה”ב, מצב זה מאובחן באנדוסקופיה בכ-10-15% מהחולים המופנים לצורך ביצוע בדיקה זו. במחקר אשר של בדיקות סקר אנדוסקופיות בחולים ללא תסמינים של ריפלוקס כרוני, ההימצאות של BE עמדה על 5.6%, הם מוסיפים.

בהתבסס על אקסטרפולציה ממחקר מבוסס-אוכלוסיה שבוצע בשבדיה, מסיקים החוקרים כי בין 1.5 ל-2.0 מיליון מבוגרים בארצות הברית עלולים לסבול מ-Barrett’s Esophagus. בין גורמי הסיכון להתפתחות מצב זה נכללים גיל מבוגר, מין זכר, גזע לבן, תסמיני ריפלוקס והשמנת יתר. לעומתם, גורמים כגון צריכת יין אדום, זיהום ב-Helicobacter pylori וגזע שחור עשויים להיות גורמים מגנים.

החוקרים מזכירים כי חלק מארגוני הגסטרואנטרולוגים ממליצים על ביצוע בדיקות סקר ל-BE בקרב חולים המראים תסמינים של ריפלוקס כרוני, אולם בדיקות סקר כאלו הינן שנויות במחלוקת מאחר והסיכון המוחלט לאדנוקרצינומה של הושט הינו נמוך בחולים אלו, וכן משום שמצב זה עלול להתפתח גם בחולים ללא תסמינים כרוניים של ריפלוקס, ומשום שאין ראיות לכך שבדיקות סקר אכן מורידות את שיעור התמותה כתוצאה מאדנוקרצינומה ושטית.

החוקרים מוסיפים כי Barrett’s Esophagus מאובחן באמצעות אנדוסקופיה ומקבל דירוג באמצעות קריטריוני ה-Prague Circumference and Maximum (C and M), שהינם שיטה מתוקפת המבוססת על ההיקף ומידת הנרחבות המקסימלית של הושט המצופה אפיתל עמודי. בנוסף, דגימות ביופסיית רירית מסגמנט עמודי משמשות לזיהוי אפיתל מטאפלסטי או ממאיר. אתרים לביצוע הביופסיה צריכים לכלול כל אזור ברירית הנראה חריג, כמו גם פרוטוקול ביופסיות סיסטמטי מארבעת הרביעים, עם לקיחת דגימות כל 2 ס”מ לאורך ממצא ה-Barrett’s Esophagus.

החוקרים מציעים כי על הקלינאים לייעץ למטופליהם המראים Barrett’s Esophagus כי הם מצויים בסיכון מוגבר להתפתחות של אדנוקרצינומה של הושט, אם כי סיכון זה הינו נמוך. בהתבסס על הספרות העדכנית, סיכון זה עומד על כ-0.5% בשנה, או בין 0.6% ל-1.6% מדי שנה בחולים עם דיספלאזיה בדרגה נמוכה. מרבית החולים עם דיספלאזיה בדרגה נמוכה אשר זוהתה אנדוסקופית כבר לא מראים כל עדות לדיספלאזיה בעת ביצוע הבדיקה האנדוסקופיה הבאה. עם זאת, בחולים עם דיספלאזיה בדרגה גבוהה, הסיכון להתפתחות אדנוקרצינומה ושטית הינו גבוה (כ-6.6 מקרים ל-100 שנות חולה).

לדברי החוקרים, על מרבית החולים עם BE לעבור מעקב אנדוסקופי עם בחינה דקדקנית ונטילת ביופסיות סיסטמטית. עם זאת, בתהליך קבלת ההחלטות הקליניות, על הקלינאי לדבריהם לשקול גורמים כגון גיל החולה, תחלואה נלווית ותוחלת חיים משוערת, וזאת לאור היעדר הראיות לכך שמעקב שכזה אכן מוריד את שיעורי התמותה כתוצאה מאדנוקרצינומה של הושט.

באשר לתכיפות המעקב, זו יכולה לרדת לכדי בדיקה אחת מדי שלוש שנים בחולים עם BE ללא דיספלאזיה אשר אינם מראים כל עדות להתקדמות המחלה בשתי בדיקות אנדוסקופיות לפחות. מעקב שנתי הינו המומלץ בצורה טיפוסית לחולים עם דיספלאזיה בדרגה נמוכה בהם נשלל נגע מתקדם.

החוקרים מציעים כי שיטות לשיפור ההדמייה האופטית עשויות לשפר את היעילות ואת מידת הדיוק של המעקב האנדוסקופי, אם כי קיים מחסור במחקרים המשווים שיטות אלו ראש-בראש לעומת טכניקת האנדוסקופיה המקובלת. שיטות מבטיחות כאלו כוללות Narrow-band imaging (Electronic chromoendoscopy), ו-Confocal laser endomicroscopy.

על מנת לטפל בתסמיני ריפלוקס ולרפא Erosive esophagitis בחולים עם Barrett’s Esophagus, עשוי לסייע השימוש בתכשירים המעכבים את משאבת המימן (Proton-Pump Inhibitors, PPI’s) לצורך דיכוי החומצה ו/או טיפול ניתוחי לתיקון הריפלוקס. עם זאת, הראיות הקיימות עד כה טרם הוכיחו כי טיפולים אלו אכן כרוכים בסיכון נמוך יותר להתקדמות ממאירה של המחלה.

החוקרים מזכירים כי ההתוויות לניתוח אנטי-ריפלוקס החולים עם Barrett’s Esophagus הינן דומות לאלו בחולים עם ריפלוקס כרוני (למשל, היעדר תגובה או חוסר יכולת לסבול טיפול ב-PPI’s). בנוסף, הם מציינים כי קיומו של BE בפני עצמו לא צריך להוות אינדיקציה לניתוח שכזה. לדבריהם, היעד העיקרי של טיפול תרופתי ב-PPI’s ושל ניתוח אנטי-ריפלוקס הינו שליטה בתסמינים. בנוסף, מדגישים החוקרים כי ניטור pH למשך 24 שעות לצורך תיעוד הנורמליזציה של חשיפת הושט לחומצה אינו מומלץ בצורה שגרתית וגורפת.

טיפול אנדוסקופי או כריתה ניתוחית צריכים להישקל לדברי החוקרים בחולים עם דיספלאזיה בדרגה גבוהה. על פי רוב, מומלץ על ביצוע כריתת ושט (Esophagectomy) בחולים אלו, וזאת בשל הסיכון הגבוה להתקדמות המחלה וההימצאות הגבוהה של אדנוקרצינומה שכבר קיימת.

החוקרים מוסיפים כי יש להסיר נגעים ממאירים הקשורים ב-Barrett’s Esophagus באמצעות שיטות לאבלציית הרירית, כגון טיפול אירדיקציה פוטודינמי, אבלציה באמצעות Radiofreuency, קריו-אבלציה, או קואגולציה באמצעות ארגון. לדבריהם, טיפול אירדיקציה קשור בשיעור סיבוכים של 10-15%, עם תופעות לוואי הכוללות כאבים בחזה, כאבים בבליעה (אודינופאגיה), היצרויות, פרפורציה ודימום.

החוקרים מציינים כי בקרב חולים עם אדנוקרצינומה של הושט, טיפול אירדיקציה אנדוסקופית צריך להישקל רק עבור אלו עם מחלה מוקוזלית, בהם שיעור הגרורות לבלוטות הלימפה הינו נמוך במיוחד (עד 3%). מרגע שהגידול חודר לתת-מוקוזה, הסיכון לגרורות לבלוטות הלימפה בעת האבחנה עולה לכ-20-25%. הם מוסיפים כי נכון להיום, טיפול אירדיקציה אנדוסקופית אינו מומלץ עבור חולים עם BE ללא דיספלאזיה. בשל הסיכון הכולל הנמוך לאדנוקרצינומה של הושט בחולים עם BE, באם הפעולה הוכחה כמניעתית, המספר המשוער של חולים שיצטרכו לעבור טיפול במטרה למנוע מקרה יחיד של אדנוקרצינומה של הושט יעמוד על 250 ומעלה.

החוקרים מזכירים כי בין הארגונים אשר פרסמו עד כה המלצות לטיפול ב-Barrett’s Esophagus, נכללים ה-American College of Gastroenterology, ה-American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ה-British Society of Gastroenterology, ה-French Society of Digestive Endoscopy וכן ה-Society for Surgery of the Alimentary Tract. ככלל, הנחיותיהם עומדות בקנה אחד עם ההמלצות הקליניות שפורסמו במאמר סקירה זה, טוענים החוקרים.

החוקרים מסכמים כי לאור הסיכון הכולל הנמוך להתקדמות של Barrett’s Esophagus, קיים עניין רב בנושא סמנים ביולוגיים (ביומרקרים) אשר עשויים לסייע בזיהוי אנשים המצויים בסיכון מיוחד להתפתחות של סרטן. בין הביומרקרים אשר דווחו עד כה כמנבאים את ההתקדמות הממאירה במצב זה נכללים פגמים בגנים ה-Tumor-suppressors CDKN2A (אשר מקודד ל-p16INK4a, שהינו מעכב לקינאז תלוי-ציקלין), ו-TP53 (אשר מקודד ל-Tumor protein p53), וכן קיומם של טטראפלואידיות או אניאופלואידיות בתאי אפיתל. עם זאת, יש צורך לדבריהם בעריכת מחקרים פרוספקטיביים גדולים על מנת לאשר את ערכם המנבא של סמנים אלו ואחרים, אשר אינם מצויים בשלב זה בשימוש במסגרת הטיפול הקליני השגרתי.

N Engl J Med. 2009;361:2548-2556

לידיעה במדסקייפ