ה-American Thoracic Society (ה-ATS) מעדכנת את הקוים המנחים שלה בנוגע לטיפול במקרים של דלקת ריאות המתפתחים בבית החולים (HAP) ומתייחסת גם למקרים המופיעים בצוות הרפואי (HCAP) ולמקרים הקשורים בתמיכה באמצעות איוורור (VAP). הקוים המנחים המעודכנים, המשלבים מידע חדש בנוגע לבקטריולוגיה, לסיווג החולים, להערכה האבחנתית, לטיפול האנטיביוטי ולמניעה, פורסמו החודש.
הכותבים, חברי ה-ATS, מסבירים כי מאז הקוים המנחים שפורסמו בשנת 1996 הופיעו כמה התפתחויות חדשות, שחייבו קביעת קוים מנחים חדשים המבוססים על עדויות בנוגע למקרי דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים (HAP), כולל מקרי HCAP ו-VAP. המסמך המעודכן, נכתב על ידי ועדה משותפת של ה-ATS וה-Infectious Diseases Society of America (ה-IDSA) מתמקד באפידמיולוגיה ופתוגנזה של דלקת ריאות חיידקית במבוגרים, עם דגש על גורמי סיכון שניתן להשפיע עליהם.
הקוים המנחים סוקרים את המיקרוביולוגיה של HAP, עם דגש על פתוגנים חיידקיים המראים עמידות לתרופות מרובות (MDR) כגון Pseudomonas aeruginosa, זני Acinetobacter, ו-Staphylococcus aureus עמיד ל-methicillin. נושאים שנויים במחלוקת הקשורים לאבחון שבהם עוסקים הקוים המנחים כוללים את חשיבות הבדיקה הראשונית של דגימות חיידקים מדרכי האויר התחתונות, ואת הרציונל העומד מאחורי גישות טיפול קליניות ובקטריולוגיות, תוך שימוש בשיטות מיקרוביולוגיות כמותיות או סמי-כמותיות בכדי לסייע לבחירה ישירה של טיפול אנטיביוטי מתאים. הקוים המנחים ממליצים גם על ביצוע הערכות אבחנתיות וטיפוליות נוספות בחולים הסובלים מדלקת ריאות שאיננה חולפת.
באופן כוללני, הקוים המנחים ממליצים כי יש לטפל בחולים שאינם מצונררים ומונשמים באופן מכני כמו בחולים הסובלים מ-VAP, תוך שימוש באותה גישה לזיהוי גורמי סיכון להתפתחות זיהום של פתוגנים ספציפיים.
המסר העיקרי של הקוים המנחים בנוגע לטיפול ב-HAP, VAP, ו-HCAP הוא דגש על מתן מוקדם של טיפול אנטיביוטי מתאים במינונים נכונים, תוך המנעות ממתן עודף של אנטיביוטיקה תוך מעקב אחר השינוי בתרביות המיקרוביולוגיות ובתגובה הקלינית של החולה, וקיצור משך מתן הטיפול לתקופה האפקטיבית המינימלית.
החולים הסובלים מדלקת ריאות צריכים לקבל טיפול ניסיוני, מתוך מטרה לפגוע בפתוגן הסביר, אולם, בקוים המנחים מצוין כי הבקטריולוגיה משתנה בין בתי חולים שונים ובתקופות שונות, ולכן מומלץ על התחשבות במידע אודות מיקרוביולוגיה מקומית כאשר מחליטים על המלצות לטיפול בכל מערך רפואי ספציפי.
אלגוריתם הטיפול האנטיביוטי הניסיוני הראשוני כולל שתי קבוצות של חולים. בחולים הסובלים מ-HCAP, VAP ו-HAP שהופיע מוקדם, ללא הימצאות גורמי סיכון לפתוגנים מסוג MDR, אין צורך במתן טיפול רחב טווח. בקבוצה השניה מחויב שימוש בטיפול רחב טווח בשל הופעה מאוחרת של דלקת ריאות או הימצאותם של גורמי סיכון אחרים לזיהום בפתוגנים מסוג MDR.
המלצות מפתח נבחרות מהקוים המנחים הנוכחיים הינן:
מקרי HCAP כלולים במקרי ה-HAP ו-VAP, ויש לטפל בחולים אלה כנגד פתוגנים מסוג MDR.
למרות שיש לאסוף תרביות מדרכי האויר התחתונות של כל החולים לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי, אין לדחות את תחילת הטיפול עד לאיסוף תרביות בחולים המצויים במצב קריטי.
מידע כמותי או סמי-כמותי מהתרבית מתאים לטיפול בחולים הסובלים מ-HAP.
תרביות של דרכי האויר התחתונות יכולות להאסף באמצעות bronchoscopy או באמצעים אחרים.
תרביות כמותיות מעלות את ספציפיות אבחון ה-HAP ללא תוצאות שליליות. השיטה הכמותית צריכה להבחר על-פי המומחיות המקומית והניסיון.
תרביות שליליות של דרכי האויר התחתונות בחולה שלא שינה את האנטיביוטיקה ב-72 השעות האחרונות יכולות לשמש להפסקת הטיפול האנטיביוטי.
מתן מוקדם של טיפול אנטיביוטי רחב טווח צריך להרשם במינונים נכונים בכדי להשיג פעילות אנטי-מיקרוביאלית אופטימלית.
טיפול נסיוני צריך לכלול תרופות מקבוצות אנטיביוטיות שונות מאלה שאותן קיבל החולה לאחרונה.
כאשר מטפלים ב-HAP, יש להשתמש בטיפול משולב כנגד פתוגן ספציפי תוך הפעלת שיקול דעת. כדאי לשקול טיפול קצר טווח (5 ימים) ב-aminoglycoside בשילוב עם β-lactam בטיפול בדלקת ריאות בשל P. aeruginosa.
Linezolid הוא אלטרנטיבה ל-vancomycin. מידע ראשוני שטרם אושר מעיד כי linezolid עדיף על vancomycin במקרי VAP מוכחים שנגרמים על ידי S. aureus עמיד ל-methicillin.
בהתבסס על התגובה הקלינית של החולה ועל תוצאות תרביות דרכי האויר התחתונות, ניתן לשקול הפחתה במינון הטיפול האנטיביוטי.
טיפול אנטיביוטי קצר יותר (לתקופה של 7-8 ימים) מומלץ בחולי HAP, VAP, ו-HCAP ללא סיבוכים שקיבלו טיפול מתאים בתחילה והופיעה בהם תגובה קלינית טובה ללא עדויות לזיהום בחיידקי nonfermenting Gram-negative bacilli.
e-Med Tools
קצר קולע וממוקד
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
Journal Club
מרכזי מידע ושירות
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed HealthClub
מחקרים קליניים
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!