Safety & Risk Management

טעויות חמורות במהלך ניתוח מתרחשות לעתים קרובות (Surgery )

ממחקר חדש שממצאיו פורסמו בגליון אפריל של Surgery עולה כי טעויות חמורות במהלך או סביב ניתוח מתרחשות לעתים קרובות מהצפוי ופחות מהמדווח, על אף ניהול הסיכונים ונסיונות המניעה בבתי החולים. המחקר העריך כי למעלה מ-4000 אירועים חמורים כאלה (never-events) מתרחשים על ידי מנתחים בארצות הברית מדי שנה; ברחבי ארצות הברית, מנתחים משאירים בתוך גוף המנותח ספוג או גזה לאחר הניתוח קרוב ל-40 פעמים בשבוע, מנתחים את המטופל הלא נכון  כעשרים פעמים בשבוע ומנתחים איבר לא נכון במטופל כ-20 פעמים בשבוע גם כן.

החוקרים הסתמכו על מידע ממאגר פדרלי הנוגע לתביעות רשלנות רפואית. לדבריהם, האירועים הללו ניתנים למניעה עד לאחרון שבהם. הם תיעדו קרוב לעשרת אלפים תביעות, סיכומים ופשרות של רשלנות רפואית בתקופה שבין 1990-2010, עם תשלום פיצויים של למעלה ממיליארד דולר, עם נטייה לפיצויים גדולים יותר למטופלים שנפגעו בצורה חמורה יותר. המידע שאספו תיעד למעלה מ-6% תמותה במטופלים, פגיעה תמידית בקרוב לשליש מהם ופגיעה זמנית בקרוב ל-60%. בתי החולים אמורים לדווח על “ never events” שנסתיימו בפשרה או פסיקה למאגר המידע הפדרלי. לדברי החוקרים, נראה כי ההערכה שלהם נוטה לחסר מאחר שתביעות בדרך כלל מוגשות רק כאשר החולה סובל מסיבוכים לאחר הניתוח, ומקרים מסוימים עוברים מתחת לרדאר.

בתי החולים מנסים להמנע מאירועים כאלה באמצעות סדרה של הנחיות והוראות, כמו זמן בחדר הניתוח המיועד אך ורק להתאמת תכנית הניתוח על ידי הצוות המנתח למטופל שעל שולחן הניתוח, סימון איזור הניתוח עם דיו מיוחד וספירת מספר אביזרי הניתוח לפניו ואחריו; בתי חולים מכניסים יותר אמצעים אלקטרונים לבקרת הבטיחות כמו ברקודים לכל מטופל ומקרה, ספירה אלקטרונית של אביזרי ומכשירי הניתוח ורשימות מסודרות (צ’ק ליסט) לניתוח.. נכון לעכשיו, מציינים החוקרים, בתי החולים בארצות הברית אמורים לחלוק מידע על אירועים כאלה באופן וולנטרי עם הוועדה המשותפת להערכת בטיחות החולים. לדברי החוקרים, אין די בכך ודווקא פרסום מקרים כאלה בפומבי ולחץ ציבורי על בית החולים יכול לסייע במניעה של מקרים חמורים נוספים בעתיד.

להודעת החוקרים  (Johns Hopkins Medicine)

לכתבה במדסקייפ

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • התערבות ניתוחית עדיפה על טיפול שמרני בקשישים עם דלקת כיס מרה

    התערבות ניתוחית עדיפה על טיפול שמרני בקשישים עם דלקת כיס מרה

    טיפול ניתוחי בדלקת חדה של כיסה המרה בקשישים עם מחלות רקע רבות לווה בשיעורים נמוכים יותר של אשפוז חוזר וביקורים בחדרי מיון, בהשוואה לטיפול שמרני, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת JAMA Surgery  וקוראים תיגר על המוסכמה כי מדובר במטופלים במצב קשה מדי בכדי לעמוד בניתוח. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי דלקת חדה […]

  • עדויות חדשות תומכות בתועלת ארוכת-טווח של השתלת איי לבלב בחולים עם סוכרת מסוג 1

    עדויות חדשות תומכות בתועלת ארוכת-טווח של השתלת איי לבלב בחולים עם סוכרת מסוג 1

    השתלת איי לבלב הדגימה תועלת משמעותית בהפחתת התמותה וסיבוכים אחרים בחולים עם סוכרת מסוג 1 לאורך חציון מעקב של למעלה מעשר שנים, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Diabetes Care. מהערכת פרופיל הבטיחות ארוך הטווח של הפרוצדורה עלה כי אין סיכון מוגבר לממאירות למרות טיפול לדיכוי חיסוני. מחקר העוקבה הרטרוספקטיבי, רב-מרכזי, נועד לבחון את […]

  • ניתוח רובוטי לכריתת כיס מרה מלווה בסיכון מוגבר לנזק לדרכי מרה

    ניתוח רובוטי לכריתת כיס מרה מלווה בסיכון מוגבר לנזק לדרכי מרה

    מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open עולה כי שיעורי הפגיעה בדרכי מרה גבוהים פי שלוש לאחר ניתוח כריתת מרה בסיוע רובוטי, בהשוואה לניתוח לפרוסקופי לכריתת כיס המרה. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי במהלך העשור האחרון נרשמה עליה של פי 37 בשיעורי ניתוח רובוטי לכריתת כיס מרה ועלה חשש כי גישת ניתוח זו […]

  • גורמי סיכון לאשפוז חוזר לאחר ניתוח סרטן מעי גס ורקטום

    גורמי סיכון לאשפוז חוזר לאחר ניתוח סרטן מעי גס ורקטום

    במאמר שפורסם בכתב העת BMC Gastroenterology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי כ-12% מהחולים עם סרטן מעי גס ורקטום אושפזו בשנית באופן לא-צפוי בתוך 31 ימים מההתערבות הניתוחית. מהנתונים עולה כי גורמי סיכון לאשפוזים חוזרים כללו גיל מתקדם, מחלות רקע, שלב גידול מתקדם, סיבוכים לאחר-ניתוח וגידול הממוקם ברקטום, כאשר מין נקבה זוהה […]

  • האם מנת קרינה גבוהה יותר משפר הישרדות חולים עם סרטן וושט? (Radiotherapy and Oncology)

    האם מנת קרינה גבוהה יותר משפר הישרדות חולים עם סרטן וושט? (Radiotherapy and Oncology)

    בחולים עם סרטן וושט מתקדם-מקומית שאינו נתיח שקיבלו טיפול כימו-קרינתי דפיניטיבי, מנת קרינה גבוהה יותר (59.4 גריי ומעלה) לא הובילה לשיפור הישרדותי בהשוואה למנת קרינה סטנדרטית (50.0/50.4 גריי), אך מנת קרינה גבוהה יותר לוותה בעליה באירועים חריגים משנית לטיפול בדרגה 3 ומעלה, כך עולה מתוצאות מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים שפורסמה בכתב העת Radiotherapy and Oncology. […]

  • תוצאות מבטיחות לגרייה מוחית מגנטית לטיפול במחלת אלצהיימר (Alzheimer's Research & Therapy)

    תוצאות מבטיחות לגרייה מוחית מגנטית לטיפול במחלת אלצהיימר (Alzheimer's Research & Therapy)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Alzheimer’s Research & Therapy עולה כי גרייה מגנטית מוחית חוזרת (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, או rTMS) של אזור Precuneus לאורך 52 שבועות הובילה להפחתת הידרדרות קוגניטיבית ב-52% והידרדרות תפקודית ב-96% בחולים עם מחלת אלצהיימר בדרגה קלה עד בינונית. המחקר האקראי, כפל-סמיות, כלל 48 חולים (גיל ממוצע של 72.8 שנים, 56% […]

  • אכאלזיה מלווה בסיכון מוגבר לתמותה (Clin Gastroenterol Hepatol)

    אכאלזיה מלווה בסיכון מוגבר לתמותה (Clin Gastroenterol Hepatol)

    בחולים עם אכאלזיה תועד סיכון מוגבר לתמותה בהשוואה לביקורות תואמות מהאוכלוסייה הכללית, עם מקרה תמותה אחד נוסף לכל שישה חולים עם אכאלזיה לאורך מעקב של עשר שנים, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת Clinical Gastroenterology and Hepatology. החוקרים השלימו מחקר עוקבה מותאם בשבדיה שכלל חולים עם אבחנה של אכאלזיה שעברו בדיקה אנדוסקופית עם ביופסיה בין […]

  • משלב כריתת תוספתן עם טיפול סטנדרטי מסייע בשמירה על הפוגה של קוליטיס כיבית (The Lancet Gastroenterology & Hepatology)

    משלב כריתת תוספתן עם טיפול סטנדרטי מסייע בשמירה על הפוגה של קוליטיס כיבית (The Lancet Gastroenterology & Hepatology)

    בחולים עם קוליטיס כיבית בהפוגה תחת טיפול כנגד התלקחות המחלה, ניתוח לפרוסקופי לכריתת התוספתן בשילוב עם טיפול סטנדרטי מלווה בשיעורי התלקחות נמוכים יותר לאחר שנה אחת, בהשוואה לטיפול סטנדרטי בלבד, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת The Lancet Gastroenterology & Hepatology. החוקרים השלימו מחקר אקראי בין השנים 2012-2022 ב-22 מרכזים בהולנד, אירלנד ובריטניה […]

התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך