מאת נעה גנזבורג, Bsc

מאמר דעה ב-JAMA מנתח את התהליכים והמגמות שהתחוללו באיטליה בתקופה האחרונה תוך ניסיון להפיק לקחים שניתן ליישם במדינות אחרות.

כידוע, בהתפשטות מגפת וירוס הקורונה (COVID-19), איטליה נפגעה באופן חמור מאד, עם למעלה מ-  110 אלף מקרים מדווחים ולמעלה מ-13 אלף מקרי מוות מאומתים בשל סינדרום מחלה נשימתית חריפה בשל זיהום בנגיף SARS-CoV-2 נכון לתחילת אפריל.

מספר גורמים הביאו לשיעורי המוות הגבוהים באיטליה, והבנה שלהם עשויה לסייע בבניית תכנית פעולה יעילה לטיפול במחלה והתכוננות אליה במדינות אחרות. לאיטליה היו כמה נסיבות ספציפיות, כמו לגיל ומבנה האוכלוסייה, אך יש להתייחס לנתונים הללו במשנה זהירות- להתפשטות המגיפה היו גם גורמים אחרים שמדינות אחרות, גם צעירות יותר או פחות צפופות, לא חסינות מפניהם.

אחד הגורמים שעשויים להשפיע על התפרצות המחלה באופן חריף הוא מחלות רקע באוכלוסייה, כמו גם מאפיינים דמוגרפיים. האוכלוסייה באיטליה, היא המבוגרת ביותר בעולם לאחר יפן. ידוע כיום כי למחלת ה-COVID-19 תלות חזקה עם גיל המטופלים והסיכון לתמותה. הגיל הממוצע של חולים שנדבקו ב-SARS-CoV-2 ושמתו ממנה באיטליה היה 80, והגיל הממוצע של חולים שנזקקו לטיפול נמרץ היה 67. נתון מעניין הוא כי באיטליה ישנו שיעור גבוה של מעשנים , שיעור גבוה של מחלת נשימה חסימתית ושם מחלת לב איסכמית. ניתן להקיש מהגורמים הללו את הצורך במוכנות של יחידות טיפול נמרץ לטיפול בתחלואה ומקרי מוות הצפויים.

באיטליה נראה ששיעור ההדבקה היה גבוה יותר פי כמה וכמה בהעדר הנחיות חד משמעיות או באכיפה בבריאות הציבור כשהחלה התפשטות המגיפה. בתרבות האיטלקית נפוצים אירועים רבי משתתפים, והתגודדויות חברתיות, דבר שהקשה על ההנהגה לגרום לאנשים להישאר בביתם.

גורם נוסף שהשפיע על מהלך המגיפה קשור למספר מיטות טיפול נמרץ קיימות באוכלוסייה: באיטליה שירותי בריאות ציבוריים טובים אך כמות קטנה יחסית של מיטות טיפול נמרץ. יש לזכור גם כי מדובר במגפה ובוירוס חדשים ולא מוכרים, וכי קרוב לוודאי שנעשו טעויות טקטיות בהחלטות כמו אילו חולים צריכים להתאשפז או לעלות על מכונת הנשמה. נראה שבאיטליה אושפזו גם מקרים קלים יחסית בתחילת גל המגיפה, וכאשר הגיעו מטופלים נוספים, קשים יותר, נוצרה בעיה של חוסרים וצפיפות גבוהה, שבתורן עלולות להשפיע על שיעור הדבקה גבוה גם בקרב הצוותים המטפלים, ולאובדן וירידה ביכולת הטיפול, כמו גם להפצה של הנגיף למטופלים אחרים. 9% מההדבקות באיטליה היו בצוותים רפואיים.

הכותבים מסכמים עד כה כי ראשית, יש להימנע מאשפוז של חולי  SARS-CoV-2 בבית החולים, מלבד במקרים בהם יש צורך ברור באשפוז. שנית, יש להקפיד על היגיינה בסביבת בית החולים, ושלישית, להגיב במהירות לחשיפה של צוותים רפואיים כדי להימנע מאובדן של יכולת טיפול. 

מספר גורמים היו אקראיים. גאוגרפית, ערים מסוימות סבלו מעול המגיפה ובתי החולים שלהן קרסו. מחוזות לומברדי, אמיליה-רומאנה, וונטו היו בעלות מספר הנדבקים והחולים הגבוהים ביותר באופן יחסי באיטליה. הפרובינציות עם כמות הנדבקים הגדולה ביותר היו ברגמו, ברסיה, מילאנו וסרמונה, שיחדיו הגיעו ל-33% מהמקרים באיטליה.  עונתית, למחלה נמצא קשר לעונת השנה עם 25% יותר מקרי מוות בחורף לעומת בקיץ. בעונה זו באיטליה נפוצים מקרי תמותה רבים בשל דלקות במערכת הנשימה, וגם במקרי התמותה הרבים בעונה זו הייתה לקורונה משמעות. נראה כי בשלושת החודשים שקדמו להתפרצות המגיפה באיטליה היו דווקא פחות מקרי תמותה משפעת עונתית בצפון איטליה, ורבים מהמבוגרים שלא מתו משפעת, נפגעו מהמגפה הנוכחית. הכותבים מציינים כי קשה לצפות את שיעורי התמותה העונתית ואילו בתי חולים יישאו בנטל הגבוה ביותר. לכן, מכשירי הנשמה כמו גם ציוד אחר צריכים להיות מנוידים בזמן אמת לבתי החולים שהגיעו למקסימום יכולת הטיפול באמצעים הקיימים.

אחת הבעיות הגדולות היא חוסר מידע מדויק על שיעור והיארעות של ההדבקה במחלה, ובהיעדר בדיקות סרולוגיות נפוצות מספיק קשה לייצר החלטות של מדיניות בריאות ציבור, האמורות להתבסס על נתיב המגיפה. אחד החששות היה שבאזורים בהם בבתים גרים מספר דורות בני אותה המשפחה, יכולה להיווצר הדבקה תוך ביתית דווקא בשל ההנחיה להישאר בבתים. בנוסף, ישנו חשש מגל הדבקה שני כאשר הנחיות הסגר יוקלו. לסגר עצמו השפעה חריפה על בריאות הנפש של אנשים הנמצאים בבידוד, וחרדה ופאניקה עלולות להשפיע לרעה על הצלחת הסגר במניעה של התפשטות הוירוס. 

במדינות בהן הסגר היה יעיל והבדיקות נפוצות , כמו טאיוואן ודרום קוריאה, הייתה הצלחה בהשתלטות על התפשטות הנגיף. באיטליה הסגר היה מעין ניסיון אחרון להשתלטות על הנגיף לאחר שהבדיקות והמעקב אחר ההתפשטות לא היו יעילות מספיק. כך שלמדיניות הממשלתית השפעה מכרעת, ואפשר ללמוד זאת מהגל הראשון של החולים עם מחלה חריפה שנדרשו לאשפוז במדינות שונות.

נקודה חשובה שאינה פתורה גם כעת, היא מה היא ההשפעה הנסיבתית של הדבקה בנגיף על התמותה? קשה להבחין בין מקרי תמותה עם הנגיף לעומת מקרי תמותה בשל הנגיף, מאחר שרב החולים שמתו סבלו גם ממחלות נוספות (98%! הציגו לפחות מחלה נוספות אחת, וכמעט 50% סבלו משלוש או יותר מחלות נוספות).

מלמידה של תהליך התפשטות הנגיף והתמודדות מערכת הבריאות באיטליה, מערכות בריאות עשויות להבין כיצד לנהוג במקרה של התפשטות הנגיף , או במקרה של אסונות אחרים – וכיצד לחלק את המשאבים הנמצאים בהישג יד, ביתר יעילות.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2764369