Schizophrenia

סיכום ועדת בדיקה למקרה מוות בשל התאבדות בביה”ח אברבנאל של מאושפזת

הרקע: המנוחה ילידת 1972 התקבלה לאשפוז במחלקת “שקמה” במרכז לבריאות הנפש אברבנאל בתאריך 17.7.07, המנוחה הייתה מוכרת למערכת מזה 12 שנה ובעברה מס’ אשפוזים בבתי החולים פרדסייה ותל השומר, חלקם בהוראת אשפוז. היא אובחנה כלוקה ב- Schizophrenia Residual Type . ברקע, אבחנות גופניות כמו עישון יתר, משקל יתר ומצב לאחר תסחיף ריאתי . הסכיזופרניה טופלה ב- seroquel ו- solian . בעברה היו ניסיונות התאבדות בבליעת כדורים ופעמיים נזקקה לאשפוז בגלל זה.

האשפוז האחרון: בתאריך 16.7.07 פנתה לחדר מיון בתל השומר לאחר ששוטטה ברחובות מספר ימים. עפ”י האבחנה הרפואית בתל השומר, התנהגותה נבעה מחוסר שיפוט ולא ממצב פסיכוטי חריף. ברשומה מצוין “כי המנוחה בעברה חיבלה בכל טיפול שיקומי שהוא, ללא כל שיתוף פעולה”.  הייתה במספר הוסטלים בעבר אך לא שיתפה פעולה.  בהמשך, בתיאום עם מנהל ביה”ח אברבאנל הופנתה לאשפוז במחלקה השיקומית במוסד זה בתאריך 17.7.07. במהלך משמרת הבוקר 18.7.07 צוין בגיליון  הסיעודי  כי נכנסה מספר פעמים לתחנת האחות, לא הבינה הסברים והטילה שתן על עצמה. בפעם האחרונה בה נראתה המנוחה היה ביום 18.7.07 בשעה 12:30 במהלך ארוחת הצהרים. לדברי האחות , איש הצוות האחרון שראתה את המנוחה, היא הייתה נסערת, לא רצתה להישאר במחלקה, והייתה  במצב רוח ירוד ודיכאוני.

בסביבות השעה 14:00 הגיע אדם מבוגר לביקור, אולם למרות חיפוש שנערך בחדרה ובקומה לא נמצאה המנוחה.

בשעה שמונה בערב פנה הצוות הסיעודי  לרופאה התורנית במשמרת הערב והודיעו לה כי המנוחה לא הגיעה לארוחת הערב. המנוחה נרשמה כנעדרת בגיליון הסיעודי בלבד.

בהמשך, בתאריך 20.7.07  מצא מאבטח את גופת המנוחה בחצר, בפיר המרתף שמתחת למרפסת חדרה בבניין מחלקת “שקמה”.

מסקנות והמלצות הועדה:

המנוחה הייתה חולה כרונית אשר לא התאימה להליך שיקומי באשפוז. העברתה למחלקת “שיקמה” בוצעה ללא הליך דיון מקדמי  או הליך אורגני של אשפוז במחלקה חריפה ומעבר לשיקום לפני יציאה להוסטל. לדעת הוועדה אופן אשפוזה פגע  בשיקול הדעת של הצוות המטפל. הועדה התרשמה מהעדויות והרשומה כי מצבה הנפשי לא היה יציב ולא התאים למחלקה השיקומית אלא ככל הנראה למחלקת אשפוז פעילה.

בדיקתה ע”י היועץ הפנימאי לא עמדה בסטנדרטים סבירים,  דבר שנבע לדעת הועדה בין היתר מאופן אשפוזה במחלקה. מדובר היה בחולה עם תחלואות נלוות רבות ובנוסף, רגל נפוחה עם חשש לדלקת ורידית אשר הצדיקה בירור מקיף יותר ומהיר יותר ורישום כנדרש בגיליון החולה.

לא בוצע מאמץ משמעותי לחיפוש  אחר העלמות המנוחה. הועדה אומנם מקבלת את הסברי הצוות והנהלת המרכז בדבר אופייה המיוחד של מחלקת “שקמה” אולם במקרה ספציפי זה, כשמדובר בחולה שמלכתחילה לא התאימה להליך שיקומי, ואשר הביעה אי הסכמה לעצם האשפוז (גם אם חתמה באופן פורמאלי על הסכמה לאשפוז) וגם אינה מוכרת למחלקה ולצוות,  מן הראוי היה לפעול במשנה זהירות. על המחלקה היה לדווח על היעדרות המאושפזת לאחות הכללית ולהנהלת בית החולים. אמנם קיים גם שיקול דעת האם להודיע לגורמים נוספים מחוץ לבית החולים, אך במקרה זה לא היה אפילו דווח לקצין הביטחון של בית החולים על היעדרותה.

מעדויות הצוות עלה  כי  לא נערך פוסט מורטם פסיכולוגי של ממש וסדנאות לצוות שקמה ולצוות המעורב במטרה ללמוד כיצד להתמודד עם החוויה הטראומתית שבטיפול בחולה, התאבדותה, ונסיבות גילוי גופתה.  ניראה שגם לא נלמד הלקח המתבקש מהמקרה. מאחר ועל פניו נראה כי מדובר בהתאבדות,  על הנהלת המרכז והמחלקה היה לפעול ללימוד ועדכון הצוות בחשיבות היכרות מקיפה של מצבי וגורמי סיכון של אובדנות.

לקחים:

למען האיזון יהיה זה הוגן לציין כי מערכת האשפוז הפסיכיאטרי פועלת תחת אילוצים המוכתבים ממדיניות האשפוז הכללית. עם החלת הרפורמה המבנית  במערך אשפוז זה, אשפוז מלא מתאפשר רק לחולים פעילים חריפים או כרוניים.  מאידך, שיקומם של חולי נפש פסיכוטיים שלא בפאזה  של מחלה פעילה, הועבר לטיפול בקהילה אך פתרון זה אינו ריאלי בחלק מהמקרים. זה היה הרקע לאשפוזה של המנוחה במחלקה שיקומית, בכוונות טובות אך  עם תוצאות טראגיות.

הלקח שיש להפיק הוא שעל בית החולים להוציא נוהל אשר יקבע את הרכב המטופלים במחלקה השיקומית, את נהלי הקבלה למחלקה, את משך האשפוז ואת מטרות האשפוז במחלקה. כמו כן יש לגזור משמעויות במישור המבנה הפיזי של המחלקה כגון קיומם או אי קיומם של סורגים, נהלי קבלה, בדיקת נוכחות והרכב כוח האדם ומספר האחיות למשמרת.

הועדה לא מצאה סיבה לנקיטת הליכים משמעתיים נגד מי מהמעורבים בפרשה טראגית זו.  למרות שהתגלו מספר פגמים בתהליך קבלת ההחלטות, וחסר המועדות במועד להעלמות החולה, עיקר הבעיה הנו חסר מסגרת לחולים שהטיפול בבעייתם אינו מתאים לטיפול קהילתי ושמחלתם אינה נכנסת להגדרה של מחלה פעילה חריפה או כרונית.

מקור: דוברות משה”ב

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • טיפול ממושך בנוגדי-דלקת שאינם סטרואידים מלווים בסיכון מופחת לדמנציה

    טיפול ממושך בנוגדי-דלקת שאינם סטרואידים מלווים בסיכון מופחת לדמנציה

    שימוש ממושך בתרופות ממשפחת נוגדי-דלקת שאינם סטרואידים (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, או NSAID) מלווה בירידה של 12% בסיכון לדמנציה, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Journal of the American Geriatrics Society. מנגד, שימוש לטווח קצר או בינוני בתרופות אלו לא הדגים השפעה מגנה מפני דמנציה. מדגם המחקר כלל למעלה מ-11,700 מבוגרים ללא-דמנציה (גיל ממוצע […]

  • השמנה ואיכות תזונה ירודה נפוצים בחולים עם הפרעה פסיכיאטרית חמורה

    השמנה ואיכות תזונה ירודה נפוצים בחולים עם הפרעה פסיכיאטרית חמורה

    מסקר במבוגרים עם מחלות פסיכיאטריות חמורות שתוצאותיו פורסמו בכתב העת Nutrients עולה כי השמנה מדווחת ב-42% מהמשתתפים, לצד איכות תזונה ירודה והתערבויות לא יעילות להפחתת משקל למרות המאמצים, עדות לפערים בגישות לטיפול במשקל העודף באוכלוסייה זו. החוקרים השלימו סקר שכלל שאלונים באינטרנט, בדואר ובסיוע חוקרים והופנו ל-529 מבוגרים (גיל ממוצע של 49.3 שנים, 58% גברים) […]

  • טיפול באגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 אינו צפוי להביא לעליה בסיכון לאובדנות

    טיפול באגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 אינו צפוי להביא לעליה בסיכון לאובדנות

    במאמר שפורסם בכתב העת JAMA Psychiatry מדווחים חוקרים על תוצאות מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים ומבוקרים עם קרוב ל-60,000 מטופלים עם סוכרת או השמנת-יתר, מהן עולה כי אין הבדל מובהק סטטיסטית בסיכון לאובדנות בין אלו שטופלו בתרופות ממשפחת אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 ואלו בזרוע הפלסבו. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי דיווחים ראשוניים אודות סיכון מוגבר לאובדנות בקרב […]

  • ריכוז נמוך של sNRP-1 מנבא דיכאון בחולים עם אבחנה חדשה של סוכרת מסוג 2

    ריכוז נמוך של sNRP-1 מנבא דיכאון בחולים עם אבחנה חדשה של סוכרת מסוג 2

    מנתונים שפורסמו בכתב העת Diabetes, Obesity and Metabolism עולה כי רמות נמוכות של sNRP-1 (או Soluble Neuropilin-1) נקשרו עם דיכאון בחולים עם אבחנה חדשה של סוכרת מסוג 2, כאשר הקשר נותר עקבי בכל קבוצות הגיל. מחקר החתך נועד לבחון את הקשר בין רמות sNRP-1 ובין דיכאון ב-837 מבוגרים עם אבחנה חדשה של סוכרת מסוג 2 […]

  • שילוב ADHD עם מחלות רקע עשוי להביא לעליה בסיכון להתנהגות פושעת

    שילוב ADHD עם מחלות רקע עשוי להביא לעליה בסיכון להתנהגות פושעת

    הפרעת קשב, ריכוז/היפראקטיביות (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, או ADHD) במבוגרים מלווה בסיכון מוגבר להתנהגות פושעת, בעיקר בגברים ובאלו עם מחלות רקע, דוגמת הפרעת שימוש באלכוהול, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת International Journal of Law and Psychiatry. מחקר החתך כלל 308 מבוגרים שאובחנו עם ADHD (גיל ממוצע של 34 שנים, 66% גברים), אשר עברו הערכה […]

  • שינויים במחזורי שינה-ערות עשויים להעיד על דמנציה בנשים מבוגרות

    שינויים במחזורי שינה-ערות עשויים להעיד על דמנציה בנשים מבוגרות

    עליה בישנוניות לאורך 24 שעות בנשים בשנות ה-80 לחייהן מלווה בסיכון גבוה כפליים לדמנציה, בהשוואה לנשים בגיל דומה עם דפוסי שינה יציבים, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Neurology. מדגם המחקר כלל 733 נשים ללא ליקוי קוגניטיבי (גיל ממוצע של 82.5 שנים, 91% לבנות) אשר לקחו חלק במחקר Study of Osteoporotic Fractures. המשתתפים […]

  • עדויות חדשות קושרות בין סוכרת אימהית ובין אוטיזם

    עדויות חדשות קושרות בין סוכרת אימהית ובין אוטיזם

    במאמר שפורסם בכתב העת The Lancet Diabetes & Endocrinology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולות עדויות התומכות בקשר בין סוכרת במהלך היריון ובין סיכון מוגבר להפרעות בתפקוד המוח ומערכת העצבים בילדים, כולל אוטיזם. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי סוכרת מתוארת ב-9% מההריונות בארצות הברית, כאשר ההיארעות מצויה במגמת עליה על-פי המרכז לבקרת מחלות […]

  • מתן LSD במינון נמוך אינו משפר תסמיני ADHD במבוגרים (JAMA Psychiatry)

    מתן LSD במינון נמוך אינו משפר תסמיני ADHD במבוגרים (JAMA Psychiatry)

    מתן LSD (או Lysergic Acid Diethylamide) במינון נמוך פעמיים בשבוע לאורך שישה שבועות נמצא בטוח לשימוש במבוגרים עם הפרעת קשב, ריכוז/היפראקטיביות (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, או ADHD) אך לא נמצא עדיף על פלסבו בהקלה על התסמינים, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת JAMA Psychiatry. המחקר האקראי, כפל-סמיות, בשלב 2A נערך במרכז אחד בשוויץ ומרכז נוסף בהולנד […]

התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך