במאמר מערכת שפורסם במהדורת ספטמבר של כתב העת Diabetes Care טוענים מומחים כי להערכתם אירועי DKA (Diabetic Ketoacidosis) עם רמות סוכר תקינות בדם, שתוארו לאחרונה עם טיפול במעכבי SGLT2 (Sodium Glucose Cotransporter 2), יתבררו כלא-נדירים בחולים עם סוכרת מסוג 2 וניתנים לטיפול, אבחון ומניעה בחולים עם סוכרת מסוג 1.

המאמר מלווה שני מאמרים שפורסמו לאחרונה והדגימו סיכון נמוך (אך לא אפסי) ל-DKA עם טיפול ב-Canagliflozin וסדרת מקרים של 13 אירועי DKA עם רמות סוכר תקינות בדם בתשעה חולים, שבעה חולים עם סוכרת מסוג 1 ושני חולים עם סוכרת מסוג 2, שפיתחו את ההפרעה לאחר ניתוח.

הנושא עלה לכותרות בעקבות פרסום הודעה מטעם ה-FDA במאי 2015 על-בסיס 20 מקרים של DKA על-רקע טיפול במעכבי SGLT2. חודש מאוחר יותר, ה-EMA פרסמה סקירה וזיהתה 101 מקרים ברחבי העולם הקשורים עם סוכרת מסוג 2.

הכותבים מציגים נתונים שלא פורסמו מיצרנים אחרים של מעכבי SGLT2 בשווקים בארצות הברית, וטוענים לשיעור תסמיני DKA של 0.1% ומטה במחקרים אקראיים שכללו למעלה מ-18,000 חולים שטופלו ב-Dapagliflozin ו-7,000 חולים שטופלו ב-Empagliflozin.

לדברי המומחים, חלה עליה בשימוש במעכבי SGLT2 בחולים עם סוכרת מסוג 1, למרות שהתכשירים מאושרים כיום לטיפול בסוכרת מסוג 2 בלבד. עם זאת, יש עדויות לפיהן התרופות מביאות לשיפור האיזון הגליקמי בחולים עם סוכרת מסוג 1, ומאפשרות לעיתים להפחית את מינון אינסולין ולהביא לירידה במשקל, ועל-כן לא מפתיע כי נערכו נסיונות טיפול בתרופות אלו בחולים עם סוכרת מסוג 1.

המומחים מספקים הסבר מפורט אודות ההבדלים הפתופיזיולוגיים בין אירועי DKA קלאסיים האופיניים בחולים עם סוכרת מסוג 1 ובין אלו על-רקע טיפול במעכבי SGLT2. הראשון תואר בחולים עם רמות סוכר נמוכות מ-300 מ”ג לד”ל בצעירים ולעיתים קרובות בנשים עם סוכרת מסוג 1, בד”כ עקב ירידה בזמינות פחימימות, בשילוב עם הפחתת מינון אינסולין. מנגד, במקרים של אירועי DKA על-רקע SGLT2, חסר אינסולין ועמידות לאינסולין קלים יותר, והתנגודת לאינסולין עשויה להשתפר. כתוצאה מכך, ייצור יתר של סוכר ותת-ניצול פחות חמורים בהשוואה למקרי DKA על-רקע סוכרת מסוג 1. חשוב מכך, פינוי סוכר דרך הכליות גבוה כפליים בחולים עם DKA על-רקע טיפול במעכבי SGLT2, בהשוואה ל-DKA קלאסי.

אעפ”י שהיארעות אירועי DKA עם רמות סוכר תקינות בחולים עם סוכרת מסוג 2 צפויה להיות נמוכה מאוד, על רופאים להיות מודעים לסיכון מוגבר באלו עם מחלה ממושכת יותר ואי-ספיקת תאי ביתא, במבוגרים עם סוכרת אוטואימונית לטנטית ובחולים לאחר ניתוח.

אשר לחולים עם סוכרת מסוג 1, על-בסיס סדרת המקרים נראה כי כאשר חולים אלו סובלים מבחילה קלה הם מודדים את רמות הסוכר בדם, כאשר רואים כי מדובר בעליה קלה בלבד בריכוז הסוכר הם מפחיתים את מינון האינסולין למניעת היפוגליקמיה, מאחר ואינם אוכלים. הדבר יוביל להאצת ייצור קטונים ופיצוי מטבולי לכיוון של DKA, עם החמרה אפשרית עקב החסר הנפח משנית להפרשת סוכר בשתן והקאות.  המומחים מסבירים כי במקום זאת, על כל החולים הנוטלים מעכבי SGLT2 להקפיד לבדוק את רמות הקטונים, בין אם מרגישים טוב ובין אם לאו, ללא תלות ברמות הסוכר בדמם.

בכל מקרה, על כל החולים עם סוכרת מסוג 1, הבוחרים ליטול את הטיפול מחוץ להתוויות, לחתום על טופס הסכמה מדעת, על-מנת שיבינו את הסיכון לאירועי DKA עם רמות סוכר תקינות, הגורמים המובילים להפרעה זו וסימני ותסמיני האזהרה.

Diabetes Care. 2015;38:1638-1642

לידיעה במדסקייפ