Spine

דיון מקרה: אישה צעירה עם חום, פריחה וכאבי מפרקים נודדים

הצגת מקרה

אישה בת 24 שנים העובדת בחווה בקונטיקט, פונה להערכה רפואית לאחר שפיתחה חום, צמרמורות, הקאות ופריחה מקולו-פפולארית על הגו שלושה שבועות לפני פנייתה. שבוע לאחר הופעת התסמינים, החולה עדיין סבלה מחום עם עליית חום עד 39.6 מעלות צלזיוס והפריחה התפשטה לכפות הידיים והרגליים, עם התקדמות מסוימת לפוסטולות. החולה פיתחה גם כאב בברך ימין ולאחר מכן כאבים במפרקים אחרים. שבועיים לאחר הופעת התסמינים, החולה פנתה לחדר מיון מקומי ודיווחה על חוסר יכולת לעמוד עקב כאב מפרקים עז. תוצאות בדיקות לזיהומים המועברים במגע מיני ונגיפים נשימתיים היו שליליות. הנחת העבודה הייתה כי מדובר בזיהום  נגיפי והחולה שוחררה לביתה עם המשך טיפול תומך. כשלושה שבועות לאחר הופעת התסמינים, החולה פנתה שוב לחדר מיון עם המשך חום, החמרת כאבי מפרקים, כאבי גב והתקדמות פריחה פורפורית ופוסטולרית. הסימנים החיוניים שלה היו תקינים. ספירת תאים לבנים הייתה מוגברת ועמדה על 12,100 תאים למיקרוליטר, עם 84% נויטרופילים. בדיקת השתן, כמו גם רמות אלקטרוליטים ותפקודי כבד בדם היו תקינות. הושלמה צביעת גראם של תרבית דם.

מה הצעד הבא?

א.      לשאול על חשיפה למכרסמים ובעלי חיים אחרים.

ב.      להשיג נוזל מפרקי לבדיקת חיידקים ותרביות.

ג.       לבצע בדיקה ל-Borrelia Burgdorferi

ד.      לבצע בדיקה נוזל שלפוחית ל-Enterovirus

אבחנה

Rat Bite Fever

התשובה הנכונה: א. לשאול על חשיפה למכרסמים ובעלי חיים אחרים.

דיון

המפתח לאבחנה נכונה היו התסמינים של חום ממושך, כאבים נודדים במספר מפרקים ופריחה פורפורית המתפשטת לכפות הידיים והרגליים. כאשר נשאלה,  דיווחה החולה על נשיכת חולדה כשלושה ימים טרם הופעת התסמינים. על-בסיס האנמנזה הנ”ל נשלחו נוזל שלפוחית ודגימת דם לתרבית. תרביות דם הפכו חיוביות וצביעת גראם הדגימה חיידקי מתגים גראם-שליליים בצברים עם אזורי נפיחות-יתר. בדיקת ספקטרומטריה לא הצליחה לזהות את האורגניזם, אך ריצוף 16S rDNA זיהה Streptobacillus moniliformis, הפתוגן הגורם ל-Rat Bite Fever. לא תועדה גדילה בתרביות מנוזל השלפוחית.

בשל ההתייצגות הלא-ספציפית של Rat Bite Fever, בחולים עם חשד קליני גבוה יש לשאול באופן קפדני על חשיפה למכרסמים. גם ללא חשיפה ידועה, יש לשקול אפשרות זו בחולים עם חום לא-מוסבר ופריחה, דלקת מפרקים, או גורמי סיכון דוגמת חשיפה למכרסמים במסגרת העבודה או תחביבים. משך התסמינים של החולה והעדר תסמינים בחלל הפה הוביל לסבירות נמוכה כי מדובר באבחנה של מחלת ידיים, רגליים ופה משנית ל-Enterovirus.

למרות שבדיקות למחלות המועברות ע”י עקיצות או בדיקה וניתוח נוזל מפרקי עשויות להידרש בסופו של דבר, הצעד הבא הטוב ביותר הוא אנמנזה מקיפה אודות חשיפה למכרסמים. גישה זו משפרת את הסבירות לפני-בדיקה ומונעות מסקנות מוקדמות ע”י פיתוח אבחנה מבדלת ממוקדת, המבוססת על האנמנזה והבדיקה הגופנית.

מקרים של Rat Bite Fever נובעים מ-S. Moniliformis בארצות הברית או Spirillium minus באסיה. חיידקי S. Moniliformis הם חיידקים גראם-שליליים אנארוביים, המתיישבים בחלל הפה והלוע של חולדות, עכברים, סנאים, גרבילים ומכרסמים אחרים. בארצות הברית ישנה חובת דיווח על מקרים של Rat Bite Fever ולמרות שההיארעות נמוכה, שיעורי ההיארעות אינם ידועים. עם זאת, הזיהומים מצויים במגמת עליה, בפרט בילדים, מאחר שמכרסמים משמשים לעיתים כחיות מחמד. הדבקה בחיידק עשויה לנבוע גם ממזון נגוע בשתן חולדות, עם התפתחות תסמונת בשם Haverhill Fever.

מקרי Rat Bite Fever מתאפיינים בחום, צמרמורות, כאבי ראש והקאות 3-10 ימים לאחר החשיפה. ללא טיפול, החום לרוב מופיע בדפוס התקפי-הפוגתי. מרבית החולים יפתחו פריחה מקולו-פפואלרית, פטכיאלית, או פורפורית, עם התפשטות לכפות ידיים ורגליים. הנגעים יכולים להתפתח לפוסטולות ושלפוחיות עם דימום. מרבית החולים יפתחו כאבים נודדים במספר מפרקים, כולל מפרקים גדולים וקטנים.

יש לנקות היטב פצעי נשיכת מכרסמים, עם מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי וחיסון כנגד טטנוס במידה שאין אחד עדכני. טיפול מניעתי לכלבת כמעט לעולם אינו-נדרש במקרים של נשיכות מכרסמים קטנים. תסמיני Rat Bite Fever עשויים להופיע מוקדם, אך האבחנה לרוב מתעכבת או מתפספסת מאחר שלא זוכרים היטב את החשיפה למכרסמים. בנוסף, התייצגות לא-טיפוסית עשויה לחקות זיהום נגיפי, זיהום העובר במגע מיני ותגובה לתרופה נגד ווסקוליטיס.

במקרים שבהם עולה חשד ל-Rat Bite Fever יש ליצור קשר עם המעבדה המיקרוביולוגית בכדי לשפר את הגישה האבחנתית לזיהוי החיידקים הללו. התייעצות עם מומחים למחלות זיהומיות עשויה לסייע בהערכת הסיכון ובבחירת הטיפול האנטי-מיקרוביאלי האמפירי.

פניצילין הינו טיפול הבחירה כאשר האבחנה מאושרת; התכשירים ממשפחת Cephalosporins ו-Tetracyclines עשויים להיות יעילים גם כן.

מקרים של Rat Bite Fever עלולים להיות מלווים בסיבוכים חמורים, כולל דלקת פנים הלב, דלקת כבד או כליות, דלקת מפרקים ספטית, אוסטיאומיאליטיס, דלקת קרום המוח ואלח-דם. לאחר האבחנה, ניתן לטפל במקרים אלו בהצלחה, כאשר ללא טיפול, שיעורי התמותה עלולים להגיע ל-13%.

בחזרה למקרה

החולה במקרה המתואר לעיל החלה בטיפול אמפירי בפניצילין ו-Doxycycline. לאחר האבחנה של Rat Bite Fever, הטיפול הוחלף למתן תוך-ורידי של Penicillin G בלבד. בדיקת אקו-לב לא הדגימה ווגטציות על מסתם הלב. לאור כאבי גב ממושכים הושלמה בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית של עמוד השדרה, אשר הדגימה שינויים התואמים לאוסטיאומיאליטיס של החוליות. הטיפול הורחב לשישה שבועות ותסמיני החולה חלפו ללא צורך בבדיקות הדמיה נוספות.


JAMA. 2019;321(19):1930-1931

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים