המושג כאבי מפשעה באתלטים (Athletic Pubalgia – AP ), הידוע גם בכינוי הבקע של הספורטאים (Sports hernia ), מתייחס לכאבים בבטן תחתונה או במפשעה, היכולים להופיע בספורטאים וגם במי שאינם עוסקים בספורט. מחברי המאמר טוענים כי AP פירושה חולשה או קרע בסיבי השריר רקטוס אבדומיניס בתאחיזתם לפוביס.

כאבים בבטן התחתונה ובמפשעה שכיחים מאד בקרב ספורטאים ובעיקר בכדורגלנים (10-13% מסך הפציעות בכדורגלנים). האבחנה המבדלת רחבה ו AP מהווה חלק קטן מסך הפתולוגיות האפשריות. יש הטוענים כי הפתולוגיה האנטומית הנמצאת בבסיס AP אינה ברורה, ההסתמנות הקלינית והבדיקה הפיזיקלית אינן פתוגנומניות ולכן הטיפול הכירורגי אינו מוצדק בכל מקרה

מטרת המאמר הייתה לפזר את הערפל והבלבול סביב הסינדרום הנ”ל ולפרט את הגישה לאבחון ולטיפול.

היסטוריה מאמרים בנושא הופיעו לפני כ 30 שנה. חלקם תיארו בקעים ניתנים למישוש ושאינם ניתנים למישוש, קרעים בשריר הבטן האלכסוני הפנימי, בקע בקיר האחורי של התעלה האינגווינלית ועוד.

גורמים 2 אסכולות מקובלות לגבי האטיולוגיה. על פי הראשונה סיבת הכאבים היא פגיעה באחד השרירים סביב תעלת המפשעה או בגיד המשותף (Conjoined tendon ) ויש הכוללים גם פגיעת באדוקטורים של מפרק הירך. המצדדים באסכולה השנייה טוענים כי PA פירושה בעצם בקע מפשעתי הנגרם מפגיעה בפסיה טרנסברסליס היוצרת את הקיר האחורי בתעלה האינגווינלית. יתכן כי בקע זה מוקדם מאד ואינו ניתן למישוש.

המחברים מנסים לאחד בין שתי האסכולות וטוענים כי קרע גדול או מספר קרעים קטנים בשריר אחד או במספר שרירים הכוללים את השריר האלכסוני החיצוני, הרקטוס פימוריס, השריר האלכסוני הפנימי, שריר הבטן הרוחבי  או בגיד המשותף עצמו, מחלישים את הדופן האחורי של התעלה האינגווינלית, וגורמים ל AP .

אבחנה מבדלת: זו רחבה ביותר וכוללת מחלות דלקתיות, זיהומיות, מצבים נוירולוגיים כמו כליאת עצב ומגוון נרחב של פתולוגיות מוסקולוסקילטליות. המיוחד בסינדרום זה, הוא שמציאת פתולוגיה אחת אינה שוללת הימצאותה של אחרת. כך למשל קרע בלברום של מפרק הירך יתכן שיתקיים בנוסף ל AP . לכן הנהיגו המחברים במרפאתם גישה לפיה כל מטופל בו החשוד כלוקה ב AP נבדק הן ע”י אורטופד הבקיא בפגיעות ספורט והן ע”י כירורג שפציעות בדופן הבטן הן לחם חוקו.

יש הטוענים כי הכאב הכרוני סיבתו כליאת עצב במפשעה, ובניתוח, מעבר לתיקון הבקע, משחררים את העצב החשוד (ענף של הגניטופימוראל או איליואינגווינאל או איליוהיפוגסטריק, או אובטורייטור). המחברים טוענים כי תוצאות הניתוח עם או ללא שחרור עצב זה או אחר דומות ולכן כליאת עצב אינה חלק מ AP .

מי סובל מ AP ? ספורטאים מקצוענים, אך גם חובבנים ברמה גבוהה המתאמנים באינטינסיביות גבוהה. בעיקר נפגעים ספורטאים המשלבים ריצות, שינויי כיוון פתאומיים ובעיטות. עם זאת יש לציין שבין הנפצעים נמצאו לצד כדורגלנים ושחקני טניס גם שחיינים ומתאבקים.

הסתמנות: תוארו 5 סימנים אופייניים: 1. כאב עמוק במפשעה או בבטן תחתונה. 2. כאב המוגבר בפעילויות ספורט מסוימות כמיאוץ, שינויי כיוון, בעיטה וכפיפות בטן, ומוקל במנוחה. 3. כאב במישוש על הרמוס פוביס באחיזת רקטוס אבדומיניס או הגיד המשותף. 4. כאב המופק בהתנגדות לאדוקציה של הירך ביישור ו/או בכיפוף ירך בזווית 45, ו/או 90 מעלות. 5. כאב בהתנגדות לכפיפות בטן. כמו כן תואר כי לרוב נמשך הכאב יום או יומיים לאחר משחק, ולמחרת הופעתו מקשה על קימה מהמיטה.

המחברים מציינים 2 הסתמנויות עיקריות: 1. הספורטאי אינו יכול להמשיך להשתתף במשחק לאחר 5 דקות מאמץ בשל כאב עז ביותר, וטיפול שמרני מכל סוג אינו עוזר. 2. הספורטאי מצליח לסיים את המשחק אך אינו מפגין יכולת מלאה. טיפול שמרני או ניסיון שיקום אינם מביאים לשיפור.

בדיקה פיזיקלית: רגישות מקומית בגבשושית הפוביס, המופקת גם בהתנגדות לכפיפת בטן. רגישות במוצא האדוקטרים של הירך, אין אמנם ממצאים אופייניים לבקע אינגווינאלי, אך יש שבעמידה ניתן להרגיש חולשה בין שריר הרקטוס והגיד המשותף. מבחן פרובוקטיבי אופייני הוא הופעת הכאב עליו מתלונן הספורטאי כאשר מבצע כפיפת בטן נגד התנגדות. יש לאתגר גם את שריר האדוקטור לונגוס בביצוע אדוקציה נגד התנגדות, שכן כאב במקור השרירי יכול להחמיר את הסימפטומים הנובעים משריר הרקטוס. 

הדמייה: מטרת בדיקות ההדמיה השונות היא בעיקר שלילת פתולוגיות אחרות. אבחנת AP מבוססת על האנמנזה וממצאי הבדיקה הפיזיקלית.

טיפול שמרני: במהלך עונת המשחקים הטיפול המקובל הוא 4 שבועות מנוחה, הזרקה מקומית של סטירואידים או פלזמה עשירה בטסיות לאחיזת הרקטוס או האדוקטור לונגוס. אם בחזרה לפעילות הכאב נמשך, הספורטאי מחליט האם ברצונו להינתח, כיוון שפעילות תוך כדי כאב אינה גורמת להחמרת הקרע או לתוצאות ניתוחיות פחות טובות.

טיפול כירורגי: רוב המטופלים פונים לניתוח לאחר חודשים בהם סבלו מהכאב. האפשרויות הכירורגיות הן תיקון לפרוסקופי בעזרת רשת או ניתוח פתוח בו התיקון בעזרת רשת או תפירה. השיטה הניתוחית דומה לזו בה מתקנים בקע רגיל במפשעה. העקרונות החשובים הם חיזוק הקיר האחורי של תעלה האינגווינאלית וקיבוע הרקטוס או מרווח הרקטוס והגיד המשותף.  

מהלך אחר ניתוח: מנוחה ל 10 ימים בהם נשיאת משקל מותרת בהתאם לכאב. שבועיים לאחר מכן מתחילים בתרגילי טווח תנועה למפרקי הירך ותרגילי שרשרת סגורה (closed- chain ).אחר הניתוח חזרה הדרגתית לספורט, ולאחר 6 שבועות חזרה לפעילות מלאה.

תוצאות הניתוח נחשבות טובות למדי, ממוצע מעל 80% חזרה לפעילות ספורט מלא ללא הגבלה וללא כאבים

Litwin DEM. Sneider EB. McEnaney PM. Busconi BD. Athleic pubalgia. Clin Sport Med 30 (2011)  417-434

הערות העורך: יש התולים את הדירוג הסופי בעונה האחרונה של ליגת הכדורגל בארצנו בכאבי המפשעה של אחד מכוכבי אחת הקבוצות. כאבים במפשעה או פציעה בשרירי הבטן הם מושגים אהובים על עיתונאי הספורט, השדרנים והפרשנים שלא ממש יודעים על מה מדובר… הרושם שלי הוא שניסיון המחברים להבהיר את בסיס הפתולוגיה ומהות הבקע של הספורטאים לא נחל הצלחה כבירה.

אצלנו רוב הספורטאים שאינם מקצוענים, אשר סובלים מכאבי בטן תחתונה או מפשעה, מופנים לאורטופד וממנו לרוב לכירורג (או במסלול הפוך). הכירורג שולל בקע רגיל, האורטופד מזהה רגישות, לעיתים מצלם מפרקי ירך, מוסיף מיפוי לשלול שבר מאמץ, מבצע MRI לשלול קרע בלברום ואז לעיתים קרובות מי שהעיסוק בפציעות ספורט אינו לחם חוקו, אינו מאבחן נכונה, מטפל ב NSAID , מנוחה ושולח לפיזיותרפיה. המטופל מדווח על שיפור (בעיקר הודות למנוחה), אך עם חזרתו לפעילות הכאב חוזר. לכן יש להיות מודעים לפתולוגיה זו, גם אם רובנו שכח כבר מהם הקירות המרכיבים את התעלה האינגווינלית ומהו התיקון לפי בסיני.