היעילות והבטיחות של טיפול נוגד-טסיות כפול לעומת טיפול מונותרפי במניעה שניונית של אירועים מוחיים (Circulation)

במאמר שפורסם בכתב העת Circulation חוקרים מדווחים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי טיפול נוגד-טסיות כפול עדיף על טיפול נוגד-טסיות בתכשיר יחיד להפחתת הסיכון להישנות אירוע מוח ומשלב של אירוע מוח, התקף איסכמי חולף, תסמונת כלילית חדה ותמותה מכל-סיבה. עם זאת, טיפול נוגד-טסיות כפול מלווה בסיכון מוגבר לדימום מג'ורי, אלא אם הטיפול היה מוגבל לפרק זמן של 30 ימים ולא כלל משלב של אספירין עם Ticagrelor (ברילינטה).

 ברקע למחקר החוקרים מסבירים כי טיפול נוגד-טסיות כפול עם אספיריןוקלופידוגרל לתקופת זמן מוגבלת, מומלץ כיום לחולים לאחר אירוע מוח מינורי שאינו על-רקע תסחיף לבבי. כעת הם השלימו מטה-אנליזה של כל המחקרים הגדולים להשוואת היעילות והבטיחות של טיפול נוגד-טסיות כפול לעומת טיפול מונותרפי למניעה שניונית של הישנות אירוע מוח או התקף איסכמי חולף.

 התוצאים העיקריים כללו אירוע מוח ומשלב של אירוע מוח, התקף איסכמי חולף, תסמונת כלילית חדה ותמותה מכל-סיבה. תוצא הבטיחות כלל דימום מג'ורי.

 החוקרים אספו נתונים אודות 27,358 משתתפים, כאשר איכות העדויות הייתה בדרגה בינונית-עד-נמוכה וההטרוגניות הייתה נמוכה.

בהשוואה לטיפול מונותרפי, טיפול נוגד-טסיות כפול הפחית את הסיכון לאירוע מוח חוזר (סיכון יחסי של 0.71 מובהק סטטיסטי)  ולתוצא המשולב (סיכון יחסי מובהק של 0.76), אך לווה בעליה בסיכון לדימום מג'ורי (סיכון יחסי מובהק של 2.17).

 מניתוח לפי תת-קבוצות עלה כי טיפול נוגד-טסיות כפול לתקופה של עד 30 יום לווה בסיכון מוגבר לדימום, בהשוואה לטיפול מונותרפי (סיכון יחסי של 1.94). עם זאת, החוקרים מדווחים כי הסיכון לדימום עם טיפול משולב במידה שהוא ניתן לפרק זמן  עד  30 יום, לאחר הוצאת חולים שקיבלו טיפול במשלב אספירין עם  Ticagrelor, ונשארו חולים עם טיפול כפול  למשל של אספירין + קלופידוגרל, היה דומה לסיכון שתועד עם טיפול מונותרפי.  

החוקרים מסכמים וכותבים כי טיפול נוגד-טסיות כפול מפחית את הסיכון להישנות אירוע מוחי ומשלב אירועים איסכמיים או תמותה מכל-סיבה, בהשוואה לטיפול מונותרפי. אמנם טיפול נוגד-טסיות כפול מלווה בסיכון מוגבר לדימום מג'ורי, אך לא תועד הבדל בסיכון לדימום במידה שניתן טיפול נוגד-טסיות משולב לפרק זמן של עד 30 ימים ולא היה מדובר במשלב אספירין עם ברילינטה (Ticagrelor) .

Circulation 2021

מטופלים רבים נוטלים טיפול כפול נגד קרישה ללא אינדיקציה ברורה (JAMA Internal Medicine)

מחקר שפורסם ב-JAMA Internal Medicine הראה כי אחד מכל שלושה מטופלים המטופלים בנוגדי קרישה ישירים דרך הפה (DOAC) מקבלים בנוסף טיפול באספירין ללא אינדיקציה ברורה, מה שחושף אותם לסיכון מוגבר לדימום.

המחקר בדק 3,280 מטופלים שטופלו ב-DOAC לטיפול בפרפור פרוזדורים או במחלות תרומבואמבוליות ורידיות (VTE), ללא היסטוריה של אוטם שריר הלב או היסטוריה של החלפת מסתם לב. מתוכם, 1,107 (33.8%) חולים שלא הייתה להם אינדיקציה ברורה לטיפול באספירין טופלו הן באספירין והן ב-DOAC. המחקר הראה כי לאחר תקופת מעקב ממוצעת של כ-20.9 חודשים, לחולים שטופלו הן באספירין והן ב-DOAC היו יותר אירועי דמם משמעותיים בהשוואה לחולים שטופלו רק ב-DOAC (31.6 לעומת 26.0 אירועים ל-100 שנות חולה, בהתאמה).

כאשר החוקרים בדקו סוגים ספציפיים של אירועי דמם, הם הבחינו שדימום קל היה שכיח יותר באופן משמעותי בקבוצת הטיפול בשתי התרופות בהשוואה לטיפול רק ב-DOAC (26.1 לעומת 21.7 אירועים לכל 100 חולים, בהתאמה). עם זה, דימום משמעותי היה שכיח יותר בטיפול הכפול, אך ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית. בנוסף, הטיפול הכפול לא היה קשור להבדל משמעותי בתוצאים התרומבוטיים.

המגבלות העיקריות במחקר היו שהשימוש באספירין לא היה אקראי והוערך רק פעם אחת בזמן תחילת המחקר. בנוסף, ייתכן שלחוקרים לא היו נתונים על מטופלים שנטלו אספירין ללא מרשם במקרים מסוימים.

תוצאות אלה מדגישות את החשיבות של סקירות רפואיות תקופתיות לחולים עם מחלות לב וכלי דם. הספרות הרפואית מתקדמת במהירות וניתן לראות כי טיפולים שהפכו לטיפול שגרתי, כמו אספירין למניעה ראשונית, מתיישנים מיום ליום. כל זאת לאור הראיות וההנחיות האחרונות שיצאו שאינן תומכות במתן אספירין למניעה ראשונית עקב עלייה בסיכון לדימום, זאת למרות התועלת הפוטנציאלית.

לכתבה ב-Medscape

טיפול בהיפנוזה עשוי להפחית שימוש באופיואידים לאחר-ניתוח (מתוך כנס ה-AAPM)

מנתונים חדשים שהוצגו במהלך הכינוס השנתי מטעם ה-American Academy of Pain Medicine עולה כי טיפול בהיפנוזה עשוי לשמש כאמצעי יעיל להפחתת השימוש באופיואידים להקלה על כאב לאחר-ניתוח.

המחקר נערך בסטנפורד בין אוקטובר 2017 ועד דצמבר 2019 וכלל 64 חולים שעברו ניתוח להחלפה מלאה של מפרק הברך, אשר חולקו באקראי לטיפול היפנוזה (31 חולים) או לקבוצת ביקורת (33 חולים).

משתתפים בקבוצת טיפול בהיפנוזה השלימו מפגש היפנוזה בן 10 דקות בין שבוע ועד יממה לפני הניתוח וכן הייתה להם גישה להקלטה של המפגש כך שהם היו יכולים להתקשר בכל רגע ולשמוע את המפגש בכל עת. בסוף ההאזנה הם השאירו את פרטי תאריך הלידה ושמם, כך החוקרים עקבו אחר תדירות ההאזנה להקלטה.

מהנתונים עלה כי חלה ירידה של 24% בהיקף השימוש באופיואידים לאחר-ניתוח בקבוצת ההתערבות, בהשוואה לקבוצת הביקורת. השימוש הממוצע באופיואידים לאחר-ניתוח עמד על מינון מקביל ל-2.9 מ"ג מורפין בשעה בקבוצת ההתערבות, בהשוואה ל-3.8 מ"ג מורפין בשעה בקבוצת הביקורת).

בנוסף, כאשר החוקרים התמקדו במשתתפים במחקר אשר נטלו אופיואידים טרם הניתוח, הם מצאו כי באלה בקבוצת ההיפנוזה (9 חולים) נרשמה ירידה של 55% בהיקף השימוש באופיואידים לאחר-ניתוח, בהשוואה לאלה בקבוצת הביקורת (8 חולים). היקף השימוש באופיואידים לאחר-ניתוח עמד על 3.4 מ"ג מורפין בשעה לעומת 7.5 מ"ג מורפין בשעה, בהתאמה.

שביעות הרצון עם היפנוזה הייתה גבוהה, כאשר 72% מהמשתתפים בזרוע ההתערבות דיווחו על הקלה בכאב ו-93% דיווחו כי יבחרו בטיפול זה שוב בעתיד.

החוקרים מקווים כי ההתערבות תזכה לתשומת לב מצד מנתחים ורופאים פנימאים ומרדימים ככלי חשוב להפחתת השימוש באופיואידים בחולים לאחר-ניתוח.

מתוך כנס ה-AAPM

לידיעה במדסקייפ

חולים לאחר השתלת ICD מצויים בסיכון מוגבר להתפתחות דיכאון וחרדה (מתוך כנס ה-EHRA)

מנתונים שהוצגו במהלך כנס ה-EHRA (European Heart Rhythm Association) עולה כי יש מקום להשלים בדיקות תקופתיות ולאורך חודשים-עד-שנים להערכת דיכאון וחרדה לחולים לאחר השתלת ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator), ולא רק בתקופה המוקדמת לאחר ההשתלה.

מדגם המחקר כלל 1,040 חולים לאחר השתלת ICD בפעם הראשונה בחייהם באחד מחמישה מרכזים ברחבי דנמרק. המשתתפים השלימו שאלונים להערכת דרגת החרדה, דיכאון ואיכות חיים והיו במעקב פרוספקטיבי עם הערכות חוזרות לאחר 3, 6, 12 ו-24 חודשים.

מקרים חדשים של חרדה ודיכאון זוהו בנוכחות מדדים חיוביים בסולם HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale); דיכאון וחרדה תת-קלינית גם השפיעו על הסיכון.

מניתוח הנתונים עלה כי הסיכון להופעה חדשה של חרדה היה גבוה ב-66% באלו שהיו נשואים או עם בן/בת זוג, השתלת ICD כחלק ממניעה שניונית לוותה בעליה של 43% בסיכון הנ"ל, תפקוד ירוד נקשר עם עליה של 48% בסיכון להופעת חרדה לאחר השתלת ICD. מעניין לציין כי בקרב חולים עם סוג אישיות המוטרד באופן כרוני, המתאפיין בגישה פסימית וחרדה, ביחד עם עיכוב חברתי, נרשמה עליה של 150% בסיכון להתפתחות חרדה.

באשר להופעה חדשה של דיכאון, עישון לווה בעליה של 113% בסיכון להופעת דיכאון לאחר השתלת ICD. דיווח עצמי על יכולת תפקודית ירודה לווה בעליה של 64% בסיכון הנ"ל ובקרב חולים עם סוג אישיות המוטרד באופן כרוני, נרשמה עליה של 153% בסיכון לדיכאון חדש.

גיל מתקדם הפחית את הסיכון להופעה חדשה של חרדה בהיקף של 46% והפחית את הסיכון להתפתחות דיכאון לאחר השתלת ICD בשיעור של 43%.

ממצאי המחקר מעידים כי רופאים מפספסים חולים רבים המפתחים הופעה חדשה של דיכאון או חרדה לאחר השתלת ICD, כאשר מעבר להשפעה על איכות החיים, להפרעות אלה עשויה להיות השפעה על הסיכון להפרעות קצב חדריות ותמותה. לאור זאת, בדיקת סקר חד-פעמית לזיהוי דיכאון או חרדה בסמוך להשתלת ICD אינה מספקת.  

מתוך כנס ה-EHRA

לידיעה במדסקייפ

הערכת הסיכון לסרטן מעי גס בקרובי משפחה מדרגה ראשונה של מטופלים עם פוליפים במעי הגס וברקטום (BMJ)

במאמר שפורסם בכתב העת BMJ חוקרים מדווחים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי אחאים וילדים של נבדקים עם פוליפים במעי הגס וברקטום מצויים בסיכון מוגבר לסרטן מעי גס ורקטום, בפרט להופעה מוקדמת של הממאירות.

החוקרים ביקשו לבחון את הסיכון לסרטן מעי גס ורקטום בקרובי משפחה מדרגה ראשונה (הורים ואחאים) של מטופלים עם פוליפים במעי הגס והרקטום. הם השלימו מחקר מקרה-ביקורת והתבססו על נתוני ESPRESSO (Epidemiology Strengthened by histoPathology Reports in Sweden) להתאמה בין 68,060 חולים עם סרטן מעי גס ורקטום ו-333,753 ביקורות תואמות.

לאחר תקנון לסיפור משפחתי של סרטן מעי גס ורקטום ומשתנים נוספים, בנוכחות קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם פוליפ במעי הגס וברקטום (8.4% מאלו עם סרטן מעי גס ורקטום ו-5.7% מהביקורות) נרשמה עליה של 40% בסיכון לסרטן מעי גס ורקטום .  יחסי הסיכויים נעו בין 1.23 בנוכחות פוליפים היפרפלסטיים ועד 1.44 בנוכחות אדנומה טובולווילוזית.

הסיכון האבסולוטי לסרטן מעי גס ורקטום הספציפי לגיל נבחן בהתאם לסיפור משפחתי של פוליפים נבחן על-בסיס היארעות סרטן מעי גס ורקטום בשבדיה בשנת 2018. לדוגמא, הסיכון האבסולוטי לסרטן מעי גס באלו בגילאי 60-64 שנים עם ובלי סיפור משפחתי של פוליפים במעי הגס והרקטום, בהתאמה, עמד על 94.3 ו-67.9 מקרים ל-100,000 גברים ועל 89.1 ו-64.1 מקרים ל-100,000 נשים.

הקשר בין סיפור משפחתי של פוליפים והסיכון לסרטן מעי גס ורקטום היה בולט יותר עם עליה במספר קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם אבחנה של פוליפים (שני קרובי משפחה מדרגה ראשונה ומעלה: יחס סיכויים של 1.70, p<0.001) ועם אבחנה של פוליפים בגיל צעיר יותר (לפני גיל 50 שנים: יחס סיכויים של 1.77, p<0.001).

קשר בולט במיוחד זוהה עם הופעה מוקדמת של סרטן מעי גס ורקטום (אבחנה לפני גיל 50 שנים), עם סיכון גבוה פי 3 בנוכחות 2 קרובי משפחה ומעלה .

לאור ממצאי המחקר, החוקרים קוראים לשקול בדיקות סקר מוקדמות לסרטן מעי גס ורקטום בקרובי משפחה מדרגה ראשונה של מטופלים עם פוליפים.

BMJ 2021

רופאי משפחה בוחרים פעמים רבות בטיפול תרופתי לא-הולם בחולים עם מחלת כליות כרונית (British Journal of General Practice)

בחולים עם מחלת כליות כרונית יש להימנע מתרופות רבות או להתאים את המינון של תרופות אחרות לתפקוד הכלייתי. עם זה, מתן מרשמים לתרופות העלולות להיות לא-הולמות נפוץ בכל השלבים של מחלת כליות כרונית, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת British Journal of General Practice.

מטרת המחקר הייתה לבחון את שיעורי ההימצאות של מתן תרופות אסורות לשימוש ותרופות העלולות להיות לא-הולמות מצד רופאי משפחה לטיפול בחולים עם מחלת כליות כרונית ידועה.

החוקרים התבססו על המלצות ה-British National Formulary אודות תרופות אסורות לשימוש ומהן יש להימנע ותרופות הדורשות התאמת מינון. מחלת כליות כרונית הוגדרה בנוכחות קצב פינוי גלומרולארי של עד 60 מ"ל/דקה/1.73 מ2.

מדגם המחקר כלל 28,489 חולים עם מחלת כליות כרונית, מהם 70.1% אובחנו עם מחלת כליות כרונית בשלב 3a, 22.4% אובחנו עם מחלה בשלב 3b, 5.9% עם מחלה בשלב 4 ו-1.5% עם מחלת כליות כרונית בשלב 5.

מהנתונים עולה כי 3.9% מהחולים עם מחלת כליות כרונית בשלבים 3a-5 קיבלו מרשם לתרופה אחת או יותר האסורה לשימוש באוכלוסיה זו, 24.3% קיבלו מרשם לתרופה אחת או יותר ממנה מומלץ להימנע באוכלוסיית חולים זו ו-15.2% קיבלו מרשם לטיפול במינון גבוה מהמומלץ בחולים עם מחלת כליות כרונית.

השימוש בתרופות עם התווית-נגד לטיפול היה שונה בהתאם לשלב מחלת הכליות הכרונית וניתן בשכיחות הגבוהה ביותר לחולים עם מחלת כליות כרונית בשלב 4 (36.0%). השימוש בתרופות העלולות להיות מסוכנות ומהן יש להימנע במידת האפשר היה נפוץ בכל שלבי מחלת הכליות הכרונית ונע בין 19.4% באלה עם מחלת כליות כרונית בשלב 4 ועד 25.1% באלה עם מחלה בשלב 3a.

שימוש בתרופות שניתנו במינון גבוה מהמינון המקסימאלי המותר בחולים אלה היה נפוץ ביותר בחולים עם מחלת כליות כרונית בשלב 4 (26.4%).

החוקרים קוראים לפתח ולבחון התערבויות לשיפור בטיחות מתן מרשמים לטיפול תרופתי באוכלוסיה זו של חולים בסיכון גבוה.

British Journal of General Practice 4 May 2021

לתמיכה תזונתית חשיבות מרכזית בטיפול בחולים עם אי-ספיקת לב (J Am Coll Cardiol)

תמיכה תזונתית מותאמת אישית במבוגרים המאושפזים בשל אי-ספיקת לב כרונית והינם בסיכון תזונתי גבוה, עשויה להפחית את הסיכון לתמותה או סיבוכים קרדיווסקולאריים בהשוואה להמשך תזונה סטנדרטית של בית החולים. כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Journal of the American College of Cardiology.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי הידרדרות המצב התזונתי במהלך אשפוז בחולים עם אי-ספיקת לב מלווה בשיעורי תמותה מוגברים. לא ברור אם תמיכה תזונתית במהלך האשפוז מפחיתה את הסיכונים הללו, או שמא עלולה להזיק בשל עליה בצריכת מלח ונוזלים. במסגרת המחקר הם ביקשו לבחון את ההשפעה של תמיכה תזונתית על התמותה של חולים מאושפזים עם אי-ספיקת לב כרונית, המצויים בסיכון תזונתי.

מדגם המחקר כלל 645 חולים עם אי-ספיקת לב כרונית (234 חולים עם החמרת אי-ספיקת לב חדה) אשר לקחו חלק במחקר EFFORT (Effect of early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes and Recovery of malnourished medical inpatients). המשתתפים חולקו באקראי לתמיכה תזונתית פרטנית בהנחיית-פרוטוקול, במטרה לתמוך בהשגת יעדי צריכת אנרגיה, חלבון ומיקרו-נוטריינטים (זרוע התערבות) או לקבלת ארוחות סטנדרטיות של בית החולים (זרוע ביקורת).

התוצא העיקרי של המחקר היה שיעורי תמותה מכל-סיבה לאחר 30 ימים.

מהנתונים עולה כי שיעורי התמותה לאורך 180  יום עלו עם עליה בחומרת ההפרעה התזונתית (יחס סיכויים לכל עליה של נקודה אחת במדד Nutritional Risk Screening 2002 של 1.65, p=0.001). לאחר 30 יום, 27 מבין 321 משתתפים בקבוצת ההתערבות (8.4%) הלכו לעולמם, זאת בהשוואה ל-48 מבין 324 חולים (14.8%) בזרוע הביקורת (יחס סיכויים של 0.44).

בקרב חולים בסיכון תזונתי גבוה תועדה התועלת הרבה ביותר לתמיכה תזונתית. ההשפעה על שיעורי התמותה נותרה מובהקת סטטיסטית לאחר 180 ימי מעקב.

בקרב חולים בזרוע ההתערבות תועד גם סיכון נמוך יותר לסיבוכים קרדיווסקולאריים מג'וריים לאחר 30 ימים (17.4% לעומת 26.9%; יחס סיכויים של 0.50).

ממצאי המחקר תומכים בהשלמת בדיקות סקר להערכת הפרעות תזונתיות בעת הקבלה לאשפוז ולאמץ תכנית תמיכה תזונתית פרטנית בחולים עם אי-ספיקת לב כרונית ובסיכון תזונתי גבוה.

J Am Coll Cardiol. Published online May 3, 2021

לידיעה במדסקייפ

תפקוד כלייתי ירוד מלווה בסיכון מוגבר לדמנציה (מתוך MDLinx)

בקשישים עם תפקוד כלייתי לקוי ייתכן סיכון מוגבר להתפתחות דמנציה, כך עולה מתוצאות מחקר חדש משבדיה.

החוקרים בחנו את הקשר בין קצב פינוי גלומרולארי משוער ובין הסיכון לדמנציה בקרב למעלה מ-329,000 תושבי שטוקהולם אשר היו במעקב לאורך תקופה ממוצעת של חמש שנים, היו בגילאי 65 שנים ומעלה והיו ללא היסטוריה של דמנציה או טיפול כלייתי חליפי.

במהלך המעקב, 5.8% מהתושבים אובחנו עם דמנציה ומהנתונים עלה כי עם הירידה בתפקוד הכלייתי, נרשמה עליה בסיכון לדמנציה.

 בקרב אלו עם קצב פינוי גלומרולארי תקין (קצב פינוי גלומרולארי משוער של 90-104 מ"ל/דקה) תועדו 7 מקרי דמנציה לכל 1,000 שנות-אדם. מנגד, באלו עם מחלת כליות חמורה (קצב פינוי גלומרולארי משוער נמוך מ-30 מ"ל/דקה) תועדו 30 מקרים של דמנציה לכל 1,000 שנות-אדם.

לאחר תקנון למשתנים שונים, באלו עם מחלת כליות כרונית מתונה (קצב פינוי גלומרולארי משוער של 30-59 מ"ל/דקה) תועדה עליה של 71% בסיכון להתפתחות דמנציה, בהשוואה לאלו עם תפקוד כלייתי תקין ובאלו עם מחלת כליות חמורה תועדה עליה של 162% בסיכון הזה.

בתת-קבוצה של 205,622 משתתפים עם בדיקות דם מרובות לאורך שנה אחת, החוקרים מצאו כי ירידה חדה יותר בקצב פינוי גלומרולארי במהלך אותה תקופת זמן, לוותה בסיכון גבוה יותר לאבחנה של דמנציה בשלב מאוחר יותר.

החוקרים קובעים כי ניתן היה לייחס אחד מכל עשרה מקרי דמנציה לקצב פינוי גלומרולארי משוער של 60 מ"ל/דקה ומטה, כאשר שיעור זה גבוה יותר מהשיעור המיוחס לגורמי סיכון אחרים לדמנציה כמו מחלות לב וכלי דם וסוכרת.

ממצאי המחקר מעידים כי מחלת כליות כרונית הינה גורם סיכון אפשרי לדמנציה, אך החוקרים מדגישים כי מדובר בקשר בין השניים ואין הוכחה לסיבתיות.

לידיעה ב-MDLinx