דלקת ריאות מהווה גם כיום גורם מרכזי לתחלואה ותמותה, למרות מחקרים רבים ופיתוח תרופות אנטיביוטיות במהלך השנים. דלקת ריאות הנרכשת בקהילה הינה תסמונת בה מתפתח זיהום חד בריאות באדם שלא אושפז לאחרונה ואינו חשוף באופן קבוע למערכת הבריאות.

גורמים

בעידן שלפני הטיפול האנטיביוטי, Streptococcus pneumonia היה אחראי לכ-95% מהמקרים של דלקת ריאות. למרות שגם כיום חיידק זה הוא הגורם הנפוץ ביותר לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה, חלה ירידה בשכיחות המקרים הנובעים מחיידק זה, וכיום מזוהה ב-10-15% מהחולים המאושפזים בארצות הברית. הגורמים שהובילו לירידה זו כוללים שימוש נרחב בחיסון כנגד פנאומוקוק במבוגרים, המתן הכמעט אוניברסאלי של החיסון בילדים והירידה בשיעור המעשנים. באירופה ואזורים אחרים ברחבי העולם בהם החיסון פחות נפוץ ושיעורי העישון עדיין גבוהים, חיידק זה עדיין אחראי לחלק גדול מהמקרים של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה.

חיידקים נוספים המובילים להתפתחות דלקת ריאות הנרכשת בקהילה כוללים Haemophilus influenza , Staphylococcus aureus , Moraxella catarrhalis , Pseudomonas aeurginosa ומתגי גראם שליליים אחרים. בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית סיכון מוגבר לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה על-רקע Haemophilus influenza ו-Moraxella catarrhalis . Pseudomonas aeurginosa ומתגי גראם שליליים אחרים מובילים גם הם להתפתחות דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית או ברונכיאקטזיות, בעיקר באלו הנוטלים טיפול בגלוקוקורטיקואידים.

קיימת שונות רבה בהיארעות המדווחת של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה על-רקע Mycoplasma pneumonia ו-Chlamydophila pneumonia . באזורים מסוימים וחשיפות ספציפיות ייתכנו מקרים של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה על-רקע זני Legionella .

במהלך התפרצות שפעת, הנגיף מהווה גורם מרכזי לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה, עם מקרים חמורים דיו עד כדי צורך באשפוז, עם סיכון להתפתחות זיהומים חיידקיים משניים. יש נגיפים נוספים הניתנים לזיהוי בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, אך התרומה שלהם למחלה אינה תמיד ברורה.

Nontuberculous Mycobacteria , ובאזורים אנדמיים, פטריות דוגמת Histoplasma ו-Coccidoides מובילים לזיהום סב-אקוטי, המתאפיין בשיעול, חום ותסנינים ריאתיים חדשים. Coxiella burnetii עשוי להוביל לדלקת ריאות חדה עם שיעול, חום גבוה, כאבי ראש חמורים ועליה באנזימי כבד.

הגישה לאבחנה

האבחנה של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה מאתגרת מהצפוי. נהוג ללמד כי דלקת ריאות מוגדרת בנוכחות תסנין חדש בצילום חזה, ביחד עם חום, שיעול, כיח, קוצר נשימה, ממצאים גופניים המתאימים לקונסולידציה ולויקוציטוזיס. לעיתים קרובות מופיעים בלבול וכאבי חזה פלאוריטיים. עם זאת, חלק מהחולים עם דלקת ריאות (בעיקר קשישים) אינם מדווחים על שיעול, כיח או עליה בספירת התאים הלבנים וב-30% אין עדות לחום בעת האשפוז. בחולים עם מחלת ריאות כרונית לעיתים קשה לזהות תסנין חדש, כך גם בחולים שמנים ובאלו בהם ניתן לבצע רק צילום חזה באמצעות מכשיר נייד.

טכניקות לקביעת הגורם למחלה

בחולים הנדרשים לאשפוז על הרופאים לנסות ולזהות את הגורם האחראי, מאחר והדבר עשוי לסייע בהתאמת הטיפול בהעדר תגובה לטיפול אמפירי. טיפול מכוון לפתוגן מסייע בהתאמת הטיפול האנטיביוטי, הפחתת עלויות הטיפול והפחתת הסיכון לסיבוכים דוגמת Clostridium difficile .

בחולים מאושפזים עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה ישנה העדפת לצביעת גראם ותרבית כיח, תרביות דם, בדיקות לאנטיגני לגיונלה ופנאומוקוק בשתן ובדיקות PCR ל-Mycoplasma pneumonia , Chlamyodphila pneumonia ונגיפים נשימתיים, כמו גם בדיקות אחרות בהתאם לגורמי הסיכון הספציפיים בכל מקרה לגופו.

בדיקות מיקרוסקופיות של הפרשות ממערכת הנשימה עשויות לספק מידע מיידי באשר לגורמים האפשריים. תוצאות צביעת גראם ותרבית כיח חיוביות בלמעלה מ-80% מהמקרים של דלקת ריאות פנאומוקוקלית, כאשר ניתן להשיג דגימה באיכות טובה (מעל 10 תאי דלקת לכל תא אפיתל), או בתוך 6-12 שעות מהתחלת טיפול אנטיביוטי.

תרביות דם חיוביות ב-20-25% מהמקרים של דלקת ריאות פנאומוקוקלית, אך השיעור נמוך יותר במקרים הנובעים מ-Haemophilus influenza או Pseudomonas aeurginosa , ונמוכים מאוד במקרים של Moraxella catarrhalis . במקרים של דלקת ריאות המטוגנית על-רקע Staphylococcus aureus , תרביות הדם כמעט תמיד חיוביות, אך הן חיוביות רק ב-25% מהמקרים בהם שאיפה או אספירציה הובילו לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה.

טכניקות חדשות עשויות לסייע בביסוס הגורם לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. בדיקות ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay ) של דגימות שתן עשויות לסייע בזיהוי פוליסכרידים בדופן תאי פנאומוקוק ב-77-88% מהחולים עם דלקת ריאות פנאומוקוקלית עם בקטרמיה וב-64% מהמקרים ללא בקטרמיה. בדיקות ELISA לאנטיגנים של לגיונלה בשתן חיוביות ב-74% מהחולים עם דלקת ריאות על-רקע Legionella pneumophila מזן 1, עם רגישות מוגברת עם מחלה חמורה יותר. ביצוע תרבית כיח עם מצע סלקטיבי חיוני לזיהוי זני לגיונלה אחרים.

PCR היא טכניקה רגישה וספציפית מאוד לזיהוי פתוגנים נשימתיים, בעיקר נגיפים וחיידקי Mycoplasma pneumonia ו-Chlamydophilia pneumonia . בעזרת בדיקות אלו ניתן לזהות נגיפים נשימתיים ב-20-40% מהמבוגרים המאושפזים עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה.

עם זאת, לעיתים קשה לקבוע כיצד להתייחס לתוצאות חיוביות, מאחר שנגיפים נשימתיים עשויים להוביל ישירות להתפתחות דלקת ריאות או להגדיל את הסיכון לדלקת ריאות חיידקית.

טיפול

מערכות דירוג חומרת המחלה

מערכות ניקוד עשויות לסייע בניבוי חומרת המחלה ולקבוע אם חולה עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה נדרש לאשפוז או לאשפוז ביחידת טיפול נמרץ. מדדים מהימנים כוללים את מדד PSI (Pneumonia Severity Index ), CURB-65 (מדד הכולל בלבול, BUN , קצב נשימה ולחץ דם בחולים בגילאי 65 שנים ומעלה) והנחיות מטעם ה-IDSA/ATS (Infectious Diseases Society of America ו-American Thoracic Society ). ההחלטה על אשפוז חולה בסופו של דבר תלויה בשיקול הדעת של הרופא, אך יש לקחת בחשבון את כל הגורמים המופיעים במערכות דירוג חומרת המחלה.

למדד SMART-COP (הערכת לחץ דם סיסטולי, תסנינים במספר אונות, אלבומין, קצב נשימה, טכיקרדיה, בלבול, חמצן ו-pH ) שנועד לנבא אילו חולים נדרשים לאשפוז ביחידת טיפול נמרץ, רגישות של 92%, לעומת רגישות של 74% עם מדד PSI ו-39% למדד CURB-65 . עםזאת, לאחרונה מצאו כי מדד PSI רגיש יותר מ-SMART-COP והרבה יותר רגיש ממדד CURB-65 בקביעת החולים הנדרשים לאשפוז ביחידת טיפול נמרץ.

הנחיות לטיפול אמפירי

לאחר קביעת אבחנה של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה יש להתחיל טיפול אנטי-מיקרוביאלי מוקדם ככל הניתן ובמקום בו נקבעה האבחנה. בתחילה נקבע יעד של ארבע שעות מהמגע הראשוני עם החולה ועד לטיפול אנטיביוטי ובהמשך חלון זמנים זה שונה לשש שעות, מאחר והדבר הוביל לאבחנת-יתר של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה וטיפול לא-הולם בתרופות אנטיביוטיות. בשנת 2012, יעד זה שונה לחלוטין והוחלף בהמלצה להתחלת טיפול מיד ובאתר בו נקבעה לראשונה האבחנה.

חולים עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה לרוב מטופלים אמפירית. לרוב לא מחפשים אחר גורם לזיהום בשל העלויות הכרוכות בבדיקות האבחנתיות. בחולים לא-מאושפזים  וללא מחלות רקע או טיפול אנטי-מיקרוביאלי לאחרונה, הנחיות ה-IDSA/ATS ממליצות על טיפול במקרולידים (בתנאי כי פחות מ-25% מחיידקי פנאומוקוק בקהילה בעלי עמידות גבוהה לטיפול זה) או דוקסילין. בחולים לא-מאושפזים עם מחלות רקע או טיפול אנטי-מיקרוביאלי לאחרונה, ההנחיות ממליצות על טיפול ב-Levofloxacin או Moxifloxacin בלבד או על שילוב ביתא-לקטאם עם מקרולידים.

מנגד, הנחיות בבריטניה ובשבדיה ממליצות על Amoxicillin או פניצילין כטיפול אמפירי לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בחולים לא-מאושפזים. מספר גורמים עומדים בבסיס העדפת ביתא-לקטאם כטיפול אמפירי בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. ראשית, מרבית הרופאים אינם יודעים מהי רמת העמידות של חיידקי פנאומוקוק בקהילה וחיידקים אלו הרבה יותר רגישים לפניצילין מאשר למקרולידים או דוקסילין. שנית, למרות ירידה בשכיחות המקרים של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה על-רקע פנאומוקוק, נראה כי לא-ראוי לטפל בחולים במקרולידים או דוקסילין כאשר ל-15-30% מזני פנאומוקוק עמידות לתרופות אלו. בחלק מהאזורים בעולם, שיעורי העמידות של פנאומקוק למקרולידים הרבה יותר גבוהים.

שלישית, במקרים בהם אין תגובה מיידית לביתא-לקטאם ניתן להחליף את הטיפול במקרולידים או דוקסילין לטיפול בזיהום אטיפי אפשרי. בארצות הברית, מאחר ושליש מחיידקי Haemophilus influenza ומרבית חיידקי Moraxella catarrhalis מייצרים ביתא-לקטמאז, Amoxicillin-Clavulanate עדיף על Amoxicillin או פניצילין, בעיקר בחולים עם מחלת ריאות כרונית.

בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה הנדרשים לאשפוז, ללא עדות לגורם הזיהומי, ההנחיות ממליצות על טיפול אמפירי בביתא-לקטאם עם מקרולידים או קווינולונים בלבד. משטרי טיפול אלו נבחנו לעומק ולרוב מובילים לריפוי ב-90% מהחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בדרגה קלה או בינונית.

בחולים הנדרשים לאשפוז ביחידת טיפול נמרץ, ההנחיות ממליצות על טיפול בביתא-לקטאם עם מקרולידים או קווינולונים, לכל הפחות. יש להתייחס לשלושה תרחישים אפשריים. ראשית, במהלך עונת השפעת, בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה מומלץ טיפול ב-Oseltamivir גם אם חלפו למעלה מ-48 שעות מהופעת התסמינים. במידה והסיכוי לזיהום בשפעת גבוה, יש להמשיך בטיפול גם בבמידה ותוצאות בדיקה מהירה לזיהוי אנטיגן הן שליליות; תוצאה שלילית בבדיקת PCR לשפעת מהימנה דיו בכדי להורות על הפסקת הטיפול. בשל השכיחות הגבוהה של זיהום חיידקי נלווה, Ceftriaxone ו-Vancomycin או Linezolid יינתנו אלא אם דגימה באיכות טובה מדרכי הנשימה לא הדגימה עדות לחיידקים בצביעת גראם ואין עדות אחרת לזיהום חיידקי. יש להקפיד על בידוד טיפתי ובידוד מגע במקרים חשודים לשפעת. שנית, בחולים בחשד לדלקת ריאות על-רקע Staphylococcus aureus (אלו הנוטלים גלוקוקורטיקואידים או אלו עם שפעת), יש להוסיף טיפול ב-Vancomycin או Linezolid לטיפול ב-MRSA . Ceftraloine , לו פעילות כנגד Staphylococcus aureus , כולל MRSA , כמו גם נגד פנאומוקוק ו-Haemophilus influenza , עשוי בסופו של דבר להחליף את המשלב של Ceftriaxone עם Vancomycin או Linezolid כטיפול נגד MRSA , אם כי עדיין לא אושר לשימוש. כאשר עולה חשד ל-Pseudomonas aeuroginosa , כמו בחולים עם מחלת ריאות מבנית (דוגמת מחלת ריאות חסימתית כרונית או ברונכיאטקזיות), מומלץ שימוש בביתא-לקטאם בעל פעילות נגד פסאודומונס או קרבפנם. הנחיות ה-IDSA/ATS ממליצות על שתי תרופות בעלות פעילות כנגד פסאודומונס מאחר וקשה לנבא את דפוס הרגישות של זני החיידקים.

משך הטיפול

בתחילת עידן הטיפול האנטיביוטי, הטיפול בדלקת ריאות ניתן למשך חמישה ימים, חלק מהמחקרים אף מצאו כי מנה יחידה של פניצילין הובילה להחלמה. משך הטיפול הסטנדרטי מאוחר יותר שונה ל-5-7 ימים.

מטה-אנליזה של מחקרים להשוואת טיפול במשך 7 ימים או פחות אל מול טיפול במשך 8 ימים ומעלה לא הדגימו הבדלים בתוצאות. מחקרים פרוספקטיביים מצאו כי טיפול בן חמישה ימים יעיל כמו טיפול בן עשרה ימים וכי טיפול בן שלושה ימים יעיל כמו טיפול בן שמונה ימים. אעפ"י כן , רופאים מעלים בהדרגה את משך הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה ל-10-14 ימים. במסגרת המאמצים לצמצם את השימוש בתרופות אנטיביוטיות יש להגביל את השימוש ל-5-7 ימי טיפול, בעיקר בחולים לא-מאושפזים, או בחולים מאושפזים עם תגובה מהירה לטיפול. במקרים של דלקת ריאות על-רקע Staphylococcus aureus או מתגי גראם שליליים, וחשש מפני התפתחות אבצסים קטנים רבים בוחרים בטיפול ממושכים יותר, בתלות בנוכחות מחלות רקע נוספות ותגובה לטיפול. דלקת ריאות על-רקע Staphylococcus aureus מחייבת טיפול במשך לפחות ארבעה שבועות, אך דלקת ריאות סגמנטלית או לובארית עקב פתוגן זה מטופלת במשך שבועיים. דלקת ריאות עם קביטציות ואבצסים ריאתיים לרוב מטופלת במשך מספר שבועות; חלק מהמומחים ממשיכים בטיפול עד להיעלמות הקביטציות. במקרים של העדר תגובה לטיפול הולם בחולה עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה יש לבחון מחדש את המקרה, ולא להסתפק בשינוי משטר הטיפול.

תרופות אימונו-מודולטוריות

חלק מהמחקרים מצאו כי הוספת מקרולידים לטיפול בביתא-לקטאם בדלקת ריאות פנאומוקוקלית או דלקת ריאות הנרכשת בקהילה מכל-סיבה הביאה להפחתת שיעורי תחלוה ותמותה, ככל הנראה בעקבות עיכוב תגובה דלקתית הודות למקרולידים.

פרוגנוזה

שיעורי התמותה לאחר 30 ימים בחולים שאושפזו עקב דלקת ריאות הנרכשת בקהילה נעים סביב 10-12%. לאחר שחרור מבית החולים, כ-18% מהחולים צפויים לאשפוז חוזר בתוך 30 ימים. חולים רבים, בעיקר קשישים, נדרשים לעיתים לחודשים בטרם שבים לתפקוד שקדם לאשפוז, כאשר בחלקם נותרת מגבלה תפקודית לעד. באלו השורדים לאחר 30 ימים, שיעורי התמותה עולים משמעותית לאחר שנה אחת, ובמקרים של דלקת ריאות פנאומוקוקלית נותרים מוגברים במשך 3-5 שנים, עדות לכך שהתפתחות דלקת ריאות הנרכשת בקהילה הינה סמן למצבים הפוגעים בתוחלת החיים.

למאמר

N Engl J Med 2014; 371:1619-1628