מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון מרץ של ירחון Journal of the American College of Cardiology עולה כי חולים עם מחלת עורקים פריפריים (Peripheral Artery Disease, PAD) פרוקסימלית, כדוגמת חסימה מלאה או חלקית של העורקים האאורטו-איליאקיים הגדולים, עשויים להיות בעלי פרוגנוזה גרועה יותר בהשוואה לכאלו עם מחלת PAD דיסטלית יותר. לדברי החוקרים, חולים עם נגעים פרוקסימליים הראו סיכון מוגבר משמעותית לתמותה ולאירועים קרדיווסקולאריים, וזאת גם לאחר תקנון לגורמי סיכון מרובים ותחלואה נלווית, בהשוואה לחולים עם נגעים דיסטליים יותר. עם זאת, החוקרים מזהירים מפני ‘פירוש-יתר’ של ממצאיהם אלו.

לדברי החוקרים, יש לאשר את הממצאים במחקרים נוספים. בנוסף, הם מדגישים כי אין במסקנותיהם כל כוונה לטעון כי מחלת עורקים פריפריים דיסטלית איננה מסוכנת או שאינה קשורה בפרוגנוזה ירודה. כל שהם טוענים הוא שחולים עם PAD פרוקסימלית מראים תוצאות ירודות לעומת אלו עם מחלה דיסטלית, אם כי אלו האחרונים עודם מצויים בסיכון גבוה לתמותה ולאירועים קרדיווסקולאריים.

שני מחקרים קטנים קודמים הציעו כי חולים עם PAD פרוקסימלית מראים תוצאות גרועות יותר מאלו עם מחלה דיסטלית יותר (לרבות נגעים בעורקים הפמורליים והפופליטיאליים, או כאלו עם נגעים מתחת לברך), אם כי השיטות בהם נעשה שימוש במסגרת אותם מחקרים לשם הערכת PAD לא היו מדויקות.

במחקר הנוכחי, ביקשו החוקרים להעריך את הפרוגנוזה הכללית של 400 חולים עם PAD אשר עברו אנגיוגרפיה בגפיים התחתונות בין החודשים ינואר 2000 ודצמבר 2005. הם מציינים כי מרבית החולים היו גברים, וכי הגיל הממוצע היה 68 שנים. אלו מהחולים שהתייצגו עם מחלה פרוקסימלית נטו יותר להיות מעשנים, בעוד שאלו עם מחלה דיסטלית (שהוגדרה כמחלה דיסטלית לעורק האיליאקי) היו מבוגרים יותר ונטו יותר לסבול מסוכרת, יתר לחץ דם או אי ספיקת כליות.

החוקרים מצאו כי חולים עם PAD ומחלה אאורטו-איליאקית הראו שרידות ללא אירועים קרדיווסקולאריים נמוכה משמעותית בהשוואה לאלו עם PAD ללא מחלה אאורטו-איליאקית. מאידך, חולי PAD עם מחלה בעורק הפמורלי/פופליטיאלי או בעורקים אינפרא-ג’ניקולאריים לא הראו הבדלים ביחס לשרידות זו לעומת חולים עם PAD ללא נגעים ספציפיים אלו. 

בניתוח רב משתני של הנתונים, ולאחר תקנון למספר גורמי סיכון ותחלואות נלוות, נמצא כי מחלת PAD פרוקסימלית הייתה קשורה באופן משמעותי עם סיכון מוגבר פי למעלה מ-3 להתפתחות אירועים קרדיווסקולאריים ולתמותה בהשוואה למחלת PAD דיסטלית. מאידך, לא נצפתה עלייה משמעותית באירועים הקרדיווסקולאריים בקרב חולים עם מחלה פמורלית/פופליטיאלית או באלו עם מחלה בעורקים שמתחת לגובה הברך.

לדברי החוקרים, תוצאותיהם אלו היו בגדר הפתעה, והסיבה להבדל שנצפה בפרוגנוזה עדיין איננה ברורה. עם זאת, הם מציינים כי ישנם הבדלים הקשורים למידת הנוקשות של העורקים, כשמחלת PAD פרוקסימלית קשורה בצורה חזקה יותר לנוקשות מרכזית של עורקים לעומת PAD דיסטלית. לטענתם, העורקים הפרוקסימליים נוטים להיות עשירים יותר בסיבים אלסטיים, בעוד שאלו הדיסטליים הינם שריריים יותר. עם זאת, יתכן ומנגנונים כלשהם שעדיין אינם ידועים יסבירו את הפרוגנוזות השונות.

כמו כן, מציינים החוקרים כי במונחים של התקדמות המחלה, מחלת PAD נוטה למעשה להיות גרועה יותר בקרב חולים עם מחלה דיסטלית, וזאת באופן חלקי מאחר וישנן אפשרויות טיפוליות טובות יותר עבור אלו עם מחלה פרוקסימלית קשה, כגון פעולות של רה-וסקולאריזציה, אשר אינן אפשרות שכיחה בחולים עם PAD דיסטלית. אפילו באם אפשרות טיפולית זו קיימת, הם מוסיפים, מעקפים דיסטליים ארוכים נוטים להיות בעלי פרוגנוזה גרועה יותר מאשר מעקפים המבוצעים בנגעים פרוקסימליים. כתוצאה מכך, חולים עם PAD דיסטלית מצויים בסיכון גבוה יותר לאמפוטציה. בנוסף, החולים עם מחלה דיסטלית נוטים להיות מבוגרים יותר, ועל אף שגברים רבים יותר סובלים ממחלת עורקים פריפרית לעומת נשים, ההבדל בין המינים ניכר פחות במחלת PAD דיסטלית לעומת מחלה פרוקסימלית. לבסוף, מזכירים החוקרים כי חולים עם PAD דיסטלית נוטים יותר להתייצג כשהם כבר סובלים ממחלת כליות כרונית או מטופלים בדיאליזה.

לפיכך, בעוד שהמחקר הנוכחי מעלה חששות לגבי סיכונים קרדיווסקולאריים מוגברים למחלת עורקים פריפריים, מסבירים החוקרים, הרי שאין בממצאיו משום הפחתה בערכם של הסיכונים העומדים בפני אלו עם מחלה דיסטלית.

לטענת החוקרים, השאלה העולה כעת הינה האם יש צורך לטפל אחרת בחולים עם PAD פרוקסימלית. בשלב זה, לא ניתן לדבריהם לקבוע כך או אחרת, מאחר ויש לאשר את ממצאי מחקרם זה במחקרים נוספים. שנית, החולים שנכללו במחקר הנוכחי היו כולם חולים מאושפזים, כך שלא ניתן להסיק ממנו לגבי מקרים פחות חמורים של המחלה, כגון חולים שאינם זקוקים לאשפוז. החוקרים מדגישים לפיכך כי אין בידם בשלב זה ראיות התומכות בכך שטיפול אחר בחולים עם PAD פרוקסימלית מזה של חולים עם מחלה דיסטלית אכן ישנה את הפרוגנוזה שלהם.

J Am Coll Cardiol 2010; 55:898-903

לידיעה במדסקייפ