כללי

אירועים קיצוניים הקשורים לאבחון נגרמים לרוב עקב טעויות אנוש (מתוך ה- Archives of Internal Medicine)

מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות סקירה שפורסמה בירחון Archives of Internal Medicine ב- 28 ביוני, עולה כי אירועים קיצוניים הקשורים לאבחון הינם בעלי השלכות חמורות, נגרמים לרוב עקב טעויות אנוש, וניתנים למניעה בחלק מן המקרים.

לדברי החוקרים, טעויות אבחוניות מביאות פעמים רבות לנזק לחולה.  מחקרים קודמים הראו כי קיימת שונות רבה בתוצאות בקרב התמחויות שונות.  המחקר הנוכחי בדק אירועים קיצוניים הקשורים באבחון, בכל סוגי ההתמחויות הרפואיות על מנת לקבוע את היארעותם, ולהבין את הגורמים להם.

במסגרת המחקר הנוכחי רופאים סקרו 7,926 תיקי חולים שנבחרו אקראית.  כל האירועים הקיצוניים שקשורים באבחון נבחרו לשם ניתוח והושוו עם אירועים קיצוניים אחרים.

אירועים קיצוניים הקשורים לאבחון זוהו ב- 0.4% מכלל האשפוזים, והיוו 6.4% מכלל האירועים הקיצוניים.  83.3% מן האירועים הקיצוניים הקשורים לאבחון נחשבו כניתנים למניעה, כאשר הגורמים העיקריים היו כשלים אנושיים ב- 96.3%, משתנים ארגוניים ב- 25% ומשתנים הקשורים לחולה ב- 30.0%.

בהשוואה לאירועים קיצוניים אחרים, ההשלכות של אירועים שהיו קשורים באבחון היו חמורות יותר, עם שיעור תמותה של 29.1% לעומת 7.4%.

החוקרים מציינים כי אירועים קיצוניים הקשורים באבחון מייצגים סוג חשוב של טעויות, והשלכותיהם חמורות.  הגורמים לרוב הינם אנושיים, כאשר הסיבות לכך ברוב המקרים הינן טעויות על רקע ידע וטעויות על רקע העברת מידע.  שיטות מניעה צריכות להתרכז במתמחים וכן בארגון העברת הידע והמידע.

מגבלות המחקר כוללות מערך רטרוספקטיבי שעשוי היה להביא להטיות בחירה; הסתמכות על מידע מתיקים רפואיים שהייתה עשויה להביא לתת-הערכה של הטעויות האבחוניות; וכן השימוש בשני סוקרים מאפיין שעשוי היה להביא להערכת יתר של טעויות אבחוניות.

במאמר מערכת נלווה נכתב כי שינויים במערכת הבריאות הינם הכרחיים על מנת לצמצם את מספר האירועים הקיצוניים הנובעים מטעויות אבחוניות.

הכותבים מזכירים את הדיון המתקיים נכון להיום בארה”ב באשר לרפורמת הבריאות.  לדבריהם ארגונים רפואיים חדשים עשויים להתפתח בעתיד הקרוב ועליהם תהיה מוטלת האחריות לשפר את בריאות האוכלוסיה ולשמור עליה.  ארגונים אלו שיאלצו לעמוד בעלויות של תוצאותיהן של טעויות אבחוניות, יתכן וישקיעו מאמץ רב יותר בניסיון להמנע מהן.

Arch Int Med. 2010

Arch Int Med. 2010, editorial

לידיעה במדסקייפ

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • כלב טיפולי מסייע בהרגעת ילדים בחדרי מיון

    כלב טיפולי מסייע בהרגעת ילדים בחדרי מיון

    במאמר שפורסם בכתב העת JAMA Network Open מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי אינטראקציה בת עשר דקות עם כלבים טיפוליים, לצד טיפול תומך, הפחיתו את רמת החרדה בקרב ילדים במהלך ביקורים בחדרי מיון. המחקר החד-מרכזי, אקראי, כלל 80 ילדים (גיל ממוצע של 10.9 שנים) עם חרדה בדרגה בינונית-עד-גבוהה (מדד של 6 ומעלה […]

  • עליה בהיארעות הופעה מוקדמת של סרטן מעי גס בבריטניה

    עליה בהיארעות הופעה מוקדמת של סרטן מעי גס בבריטניה

    מנתונים חדשים מבריטניה שפורסמו בכתב העת American Journal of Gastroenterology עולה כי ההיארעות הכוללת של ממאירות מעי גס ורקטום בבריטניה התייצבה סביב 6.74 מקרים ל-100,000 שנות-אדם בין שנת 2000 עד 2021, עם שיפור קל בהישרדות הכוללת, בפרט באלו בגילאי 60-69 שנים; עם זאת, היארעות הופעה מוקדמת של סרטן מעי גס ורקטום הדגימה מגמת עליה במהלך […]

  • חשיפה לעשן שריפה מלווה בסיכון מוגבר לביקורים בחדרי מיון בשל הפרעות פסיכיאטריות (JAMA Netw Open)

    חשיפה לעשן שריפה מלווה בסיכון מוגבר לביקורים בחדרי מיון בשל הפרעות פסיכיאטריות (JAMA Netw Open)

    חשיפה לחומר חלקיקי עדין (חומר חלקיקי קטן מ-2.5 מיקרומטר) עקב השריפות שפרצו בקליפורניה במהלך שנת 2020 לוותה בעליה בהיקף הפניות לחדרי מיון בשל הפרעות פסיכיאטריות בתוך שבוע מהחשיפה, כולל עליה של 8% בהיקף הפניות על-רקע בריאות הנפש, עליה של 15% בשיעור הפניות בשל דיכאון ועליה של 29% בהפרעות מצב רוח אחרות, כך עולה מנתונים חדשים […]

  • האם תבחין נשימה עשוי לסייע בזיהוי סרטן ריאות? (Ann Oncol)

    האם תבחין נשימה עשוי לסייע בזיהוי סרטן ריאות? (Ann Oncol)

    מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי אישר כי אף אלקטרוני עשוי לזהות בצורה מדויקת סרטן ריאות בחולים הסובלים מהמחלה, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Annals of Oncology. במדגם הוולידציה, מודל אף אלקטרוני חדש הדגים רגישות של 94% וסגוליות של 63% לזיהוי ממאירויות ריאתיות. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מערכת אף אלקטרוני מציעה כלי מבטיח, לא-פולשני, לזיהוי […]

  • מעכבי IL-5 עשויים לשמש כחלופה לסטרואידים בטיפול בחולים עם תסמונת DRESS (מתוך JAMA Dermatol)

    מעכבי IL-5 עשויים לשמש כחלופה לסטרואידים בטיפול בחולים עם תסמונת DRESS (מתוך JAMA Dermatol)

    מסדרת מקרים רטרוספקטיבית עולה כי טיפול במעכבי IL-5 הפחית את רמות אאזנופילים ולווה בשיפור התוצאות הקליניות בחולים עם אבחנה של תסמונת DRESS (או Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), ללא אירועים חריגים או סיבוכים אוטואימוניים ארוכי-טווח, כך מדווחים חוקרים במאמר שפורסם בכתב העת JAMA Dermatology. החוקרים השלימו סדרת מקרים רטרוספקטיבית שכללה 16 חולים שטופלו […]

  • שימוש בקנאביס בחולים עם גסטרופרזיס מלווה בעליה בהיקף הפניות לקבלת שירותים רפואיים (Am J Gastroenterol)

    שימוש בקנאביס בחולים עם גסטרופרזיס מלווה בעליה בהיקף הפניות לקבלת שירותים רפואיים (Am J Gastroenterol)

    מנתונים שפורסמו בכתב העת American Journal of Gastroenterology עולה כי נרשמה עליה בהיקף השימוש בקנאביס בחולים עם גסטרופרזיס ומלווה בסיכון מוגבר לביקורים בחדרי מיון ואשפוזים, אך לצד ירידה בשיעור בדיקות גסטרוסקופיה. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי אין עדויות רבות באשר לתועלת האפשרית של קנבינואידים להקלה על תסמיני גסטרופרזיס, כאשר הבטיחות שלהם לא נבחנה היטב, למרות […]

  • חשיפה לאוזון בגיל צעיר מלווה בסיכון מוגבר לאסתמה בילדים (JAMA Netw Open)

    חשיפה לאוזון בגיל צעיר מלווה בסיכון מוגבר לאסתמה בילדים (JAMA Netw Open)

    חשיפה רבה לאוזון במהלך השנתיים הראשונות לחייהם מלווה בסיכון מוגבר להתפתחות אסתמה וצפצופים בגילאי 4-6 שנים, גם באזורים עם ריכוזים יחסית נמוכים של אוזון, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. החוקרים השלימו ניתוח רב-מרכזי שהתבסס על נתונים מתכנית להערכת ההשפעה של השפעות סביבתיות על בריאות הילד; 1,188 ילדים משש ערים בארצות […]

  • תסמיני Long COVID נותרים למשך שלוש שנים לאחר האשפוז (The Lancet Regional Health – Europe)

    תסמיני Long COVID נותרים למשך שלוש שנים לאחר האשפוז (The Lancet Regional Health – Europe)

    למרות שיפור בתוצאות לאחר שלוש שנים מאשפוז עקב COVID-19, עדיין ישנה שכיחות גבוהה של בעיות רפאיות, עם החמרה משמעותית בדיווח עצמי על עייפות והפרעות קוגניטיביות בין השנה השניה והשלישית לאחר השחרור מבית החולים, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת The Lancet Regional Health – Europe. בנוסף, חולשת שרירים לאחר מאמץ תועדה בקרוב לשליש מהחולים שלוש […]

  • הנציבות האירופית אישרה את Leqembi לטיפול במחלת אלצהיימר בשלב מוקדם (מתוך הודעת הנציבות האירופית)

    הנציבות האירופית אישרה את Leqembi לטיפול במחלת אלצהיימר בשלב מוקדם (מתוך הודעת הנציבות האירופית)

    בתום הליך סקירה של כשנתיים, הנציבות האירופית (European Commission) אישרה את מתן Lecanemab (לקמבי) לטיפול בחלק מהחולים עם ליקוי קוגניטיבי קל בשלבים מוקדמים של מחלת אלצהיימר. בעקבות צעד זה, Leqembi הינה התרופה הראשונה המאושרת באיחוד האירופי לטיפול בגורם לפגיעה קוגניטיבית, זאת לאחר שהייתה תחת בחינה של הרשות מינואר 2023. מחברות התרופות Eisai ו-Biogen נמסר כי […]

התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך