כיצד ניתן לתת משתנים תוך-ורידיים בחולים עם אי ספיקת לב חריפה שאינה מפוצה? (מתוך NEJM)

מאת ד”ר בן פודה שקד

לאחר שנים של חשש שמא מינונים גבוהים של משתנים הניתנים תוך-ורידית עלולים לסכן את התפקוד הכלייתי ואף את השרידות של חולים עם אי ספיקת לב חריפה שאינה מפוצה (cute decompensated heart failure, ADHF) בהשוואה למינונים נמוכים, וחוסר ודאות לגבי היעילות של מתן בולוס תוך-ורידי לסירוגין בהשוואה למתן מתמשך של תכשירים אלו, פורסם בגיליון מרץ של ירחון New England Journal of Medicine מחקר גדול בהקצאה אקראית הנועד לספק הכוונה בשאלות אלו.

ככלל, מסכמים החוקרים העומדים מאחורי מחקר ה-Diuretic Optimization Strategies Evaluation (DOSE) כי אין הדבר משנה: בין אם ניתן התכשיר Furosemide במינונים גבוהים או נמוכים, כבולוס אינטרמיטנטי או לחילופין בעירוי מתמשך, לא נצפו לדבריהם הבדלים מובהקים ביחס למדדים העיקריים של המחקר, והם הקלה תסמינית או השפעה קצרת טווח על התפקוד הכלייתי. בנוסף, לא נמצאה השפעה של מינון או דרך מתן התרופה על התוצא הקליני המשולב (המדד השניוני של המחקר) בתום 60 ימי מעקב.

אף על פי כן, מציינים החוקרים כי במחקר ה-DOSE אכן נצפו מספר הבדלים, ובייחוד בין חולים אשר קיבלו Furosemide בשני המינונים שנבדקו. יתרה מכך, ממצאי המחקר בכללותם יתכן ומראים עדיפות כלפי המינון הגבוה, אשר השיג הקלה טובה יותר בתסמיני קוצר הנשימה, הוביל לירידה משמעותית יותר במשקל ולאובדן נוזלים רב יותר, והוריד במידה ניכרת יותר את רמות ה-Natriuretic peptide, אם כי זה האחרון לא הגיע לכדי מובהקות סטטיסטית.

מאידך, יתכן והישגים אלו באו במחיר של החמרה בתפקוד הכלייתי: החוקרים מדווחים כי שיעור גבוה יותר מבין החולים שטופלו במינונים גבוהים של משתנים הראו קפיצה בערכי הקריאטינין אל למעלה מ-0.3 mg/dL בכל נקודת זמן ב-72 השעות הראשונות לטיפול, תוצא שניוני נוסף שהוגדר מראש.

בדומה למחקרים קודמים ולמידע תצפיתי, נצפתה במחקר ה-DOSE לדברי החוקרים החמרה חולפת בתפקוד הכלייתי בקבוצת החולים שטופלו במינונים גבוהים, ואולם החרמה זו חלפה לטענתם לחלוטין עד השחרור מבית החולים, ונראה כי לא הביאה להשלכות בהמשך הדרך בכל הנוגע לתוצאים שלאחר השחרור.

באשר להשוואה בין מתן התכשיר כעירוי מתמשך ובין מתן מנות בולוס לסירוגין, לא נצפו הבדלים משמעותיים או מגמות ראויות לציון המראות עדיפות לדרך מתן אחת על פני האחרת.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, טוען מומחה בתחום כי המחקר לא הראה תועלת רבה יותר כתוצאה מגישת העירוי המתמשך המצויה בשימוש נרחב. בנוסף, מתן מינונים גבוהים של Furosemide לא הביא לדבריו להחמרה משמעותית יותר בתפקוד הכלייתי.

לדברי המומחה, שני ממצאים אלו הם כאלו שצריכים לשנות את העשייה הקלינית הנוכחית. הוא מסביר כי מאחר ומשטר טיפולי במינונים גבוהים עשוי להקל על קוצר הנשימה במהירות רבה יותר וללא השפעה שלילית על התפקוד הכלייתי, הרי שהמדובר על גישה טיפולית העדיפה על פני גישת המינונים הנמוכים. בנוסף, הוא טוען כי מתן מנות בולוס עשוי להיות נוח יותר לשימוש בהשוואה לעירוי מתמשך, ובעל יעילות דומה.

במחקר DOSE הוקצו אקראית חולים הסובלים מ-ADHF אשר מרביתם גברים ומרביתם לבנים, לאחד משני המינונים ולאחת משתי דרכי המתן, וזאת בשתי הקצאות נפרדות. גויסו למחקר חולים עם היסטוריה של אי ספיקת לב כרונית אשר טופלו לפחות בתכשיר אחד מסוג משתני הלולאה במהלך החודש החולף (Furosemide במינון 80-240 מ”ג ליום או מינון שווה ערך של תכשיר אחר).

מינון נמוך הוגדר כ-Furosemide תוך-ורידי יומי כולל שווה ערך למינון הפומי, בעוד שמינון גבוה הוגדר כמינון תוך-ורידי שהינו גבוה פי 2.5 מהמינון הפומי. מתן מנות בולוס פירושו היה מתן בולוס תוך-ורידי מדי 12 שעות. בתום 48 שעות, יכלו הרופאים המטפלים לבחור להגביר את הטיפול (תוך שמירה על הסמיות) ב-50%, להותיר את הטיפול כמות שהוא, או לחילופין להפסיק את הטיפול התוך-ורידי ולהחליפו בתכשירים משתנים פומיים על בסיס תווית-גלויה. בתום 72 שעות, הפכו כל הטיפולים לכאלו הניתנים בתווית-גלויה על פי בחירת הרופא המטפל, תוך שמירת הסמיות שלו לטיפול הראשון שניתן.

המומחה העומד מאחורי מאמר המערכת מזכיר כי מאחר והמחקר לא תוכנן לזהות שינויים בשיעורי התמותה או האשפוזים החוזרים, הרי שלא ברורה עדיין ההשפעה של משתני לולאה על האירועים הקליניים בחולים עם אי ספיקת לב, וזאת חרף העובדה כי תכשירים אלו מצויים במאגר התרופות הקיים מזה למעלה מחמישים שנים.

החוקרים טוענים כי לצד ראיות נוספות, למחקר הנוכחי מסר המתייחס להשפעות של משתני לולאה ותרופות נוספות המשמשות או נבדקות בטיפול באי ספיקת לב חריפה שאינה מפוצה: לדבריהם, נראה כי משטרי טיפול המביאים להקלה טובה יותר בגודש קשורים בתוצאות טובות יותר.

כך למשל, מסבירים החוקרים, הקלינאים עשויים לחשוש מפני החמרת התפקוד הכלייתי ובעקבות כך להימנע מתיקון אגרסיבי של הגודש, צעד שהינו שגוי לטענתם. הם סבורים כי על פי מחקר DOSE ומחקרים תצפיתיים נוספים, השגת decongestion אגרסיבית הינה חלק חיוני מהשגת תוצאות טובות בחולים עם אי ספיקת לב חריפה. יתכן והדבר מגיע במחיר של החמרה חולפת בתפקוד הכלייתי, הם מוסיפים, אולם נראה כי אין המדובר בבעיה רצינית כל עוד החולה מנוטר כנדרש.

מעוניינים לדעת עוד? היכנסו לבית הספר האינטרנטי לאי ספיקת לב והירשמו לקורס המקוון, בתמיכת החוג לאי ספיקת לב של האיגוד הקרדיולוגי.

New England Journal of Medicine 2011

לידיעה במדסקייפ

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • התועלת של טיפול מוקדם בפלזמה ממחלימים בחולים עם COVID-19

    התועלת של טיפול מוקדם בפלזמה ממחלימים בחולים עם COVID-19

    מתן טיפול בפלזמה ממחלימים בתוך שבוע מהופעת תסמיני קורונה נסבל היטב, הפחית את שיעור האשפוזים והסיכון לתמותה בחולים מדוכאי חיסון עם COVID-19, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת eBioMedicine. המחקר האקראי נערך ברחבי גרמניה, צרפת והולנד בין אפריל 2022 ועד נובמבר 2023 במטרה לבחון את הבטיחות והיעילות של טיטר גבוה של פלזמה ממחלימי קורונה […]

  • סוכנות התרופות האירופית ממליצה על Teprotumumab לטיפול במחלת תריס עינית חמורה

    סוכנות התרופות האירופית ממליצה על Teprotumumab לטיפול במחלת תריס עינית חמורה

    סוכנות התרופות האירופית (European Medicines Agency) המליצה על אישור שיווק Teprotumumab (טפזה) לטיפול במבוגרים עם מחלת תריס עינית בדרגה בינונית-עד-חמורה. המומחים מסבירים כי מחלת תריס עינית הינה מחלה אוטואימונית המתאפיינת בדלקת של השרירים, שומן ורקמות אחרות סביב ומאחורי העיניים. התסמינים הנפוצים במקרים אלו כוללים בלט של גלגל העין, אודם ונפיחות של העפעפיים ותלונות על ראיה […]

  • התועלת של משלב סטטינים עם Ibrutinib בחולים עם CLL ו-SLL

    התועלת של משלב סטטינים עם Ibrutinib בחולים עם CLL ו-SLL

    טיפול בסטטינים בחולים עם אבחנה של CLL (או Chronic Lymphocytic Leukemia) ו-SLL (או Small Lymphocytic Lymphoma) לווה בתועלת הישרדותית משמעותית עם ירידה של 45% בסיכון לתמותה כוללת וירידה של 27% בסיכון להתקדמות מחלה, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת Blood Advances. התועלת של הטיפול נותרה עם גישות טיפול שונות, ללא עליה באירועים חריגים חמורים. החוקרים […]

  • האם ירידה במשקל עם אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת מפרק ירך מעלה סיכון לתמותה?

    האם ירידה במשקל עם אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת מפרק ירך מעלה סיכון לתמותה?

    מנתונים שהוצגו במהלך הכנס השנתי מטעם ה-American Academy of Orthopedic Surgeons עולה כי ירידה במשקל בעזרת אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת ירך עשויה להפחית את הסיכון לסיבוכים אך תרופות אלו עלולות להוביל לעליה בסיכון לתמותה. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי ישנה חשיבות רבה להבנת הקשר בין טיפול בתכשירים ממשפחת אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 ובין הסיכון […]

  • נזק כלייתי חד בעת אשפוז לבית חולים מנבא פרוגנוזה רעה

    נזק כלייתי חד בעת אשפוז לבית חולים מנבא פרוגנוזה רעה

    חלק משמעותי מהחולים שאושפזו לבתי חולים באיטליה אובחנו עם נזק כלייתי חד, אשר לווה בשיעורי תמותה באשפוז גבוהים יותר, משך אשפוז ארוך יותר ושיעור גבוה יותר של אשפוזים ביחידת טיפול נמרץ, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת Scientific Reports. המחקר התצפיתי בחן את היארעות נזק כלייתי חד בשני בתי חולים אוניברסיטאיים באיטליה בין ינואר 2016 […]

  • טיפול ב-Dapagliflozin מפחית אלבומינוריה בחולים עם סוכרת מסוג 2

    טיפול ב-Dapagliflozin מפחית אלבומינוריה בחולים עם סוכרת מסוג 2

    בחולים עם סוכרת מסוג 2 ואלבומינוריה, מתן Dapagliflozin (פורסיגה) הפחית את יחס אלבומין: קריאטינין בשתן ב-15.1% לעומת פלסבו, עם שונות ניכרת בין מטופלים שונים, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. החוקרים השלימו מחקר להשוואת תגובה ל- Dapagliflozin, מעכב SGLT-2, בחולים עם סוכרת מסוג 2 ואלבומינוריה. מדגם המחקר כלל 20 מבוגרים (גיל ממוצע […]

  • מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר את Gepotidacin לטיפול בזיהום בדרכי שתן

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר את Gepotidacin לטיפול בזיהום בדרכי שתן

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration) הודיע על אישור תרופה חדשה לטיפול בזיהומים ללא-סיבוכים בדרכי השתן בנשים ובנות בגילאי 12 שנים ומעלה. מדובר בתרופה ראשונה במשפחה חדשה של תרופות אנטיביוטיות פומיות שאושרה למצבים אלו מזה קרוב לשלושה עשורים. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי כמחצית מהנשים יפתחו זיהום בדרכי השתן לפחות פעם אחת במהלך […]

  • טיפול ממושך בנוגדי-דלקת שאינם סטרואידים מלווים בסיכון מופחת לדמנציה

    טיפול ממושך בנוגדי-דלקת שאינם סטרואידים מלווים בסיכון מופחת לדמנציה

    שימוש ממושך בתרופות ממשפחת נוגדי-דלקת שאינם סטרואידים (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, או NSAID) מלווה בירידה של 12% בסיכון לדמנציה, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Journal of the American Geriatrics Society. מנגד, שימוש לטווח קצר או בינוני בתרופות אלו לא הדגים השפעה מגנה מפני דמנציה. מדגם המחקר כלל למעלה מ-11,700 מבוגרים ללא-דמנציה (גיל ממוצע […]

  • ההשפעה של היפופאראתירואידיזם כרוני על בריאות הלב

    ההשפעה של היפופאראתירואידיזם כרוני על בריאות הלב

    בחולים עם היפופאראתירואידיזם כרוני סיכון מוגבר משמעותית למחלות לב וכלי דם ותמותה עקב מחלות לב וכלי דם, בהשוואה לביקורות ללא מחלה זו, כאשר ההשפעה בולטת במיוחד בנשים, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת שפורסמו בכתב העת Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. החוקרים השלימו מחקר שכלל נתונים ממאגרים מבוססי-אוכלוסייה בשבדיה להערכת הסיכון למחלות […]

התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך