טילמן וחב' מאסאן, גרמניה.

Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Jul;30(1):117-125.

מטרות: כשלון מעקף לאחר ניתוח מעקפים עלול לגרור איסכמיה חריפה ואוטם לבבי אשר מחייב החלטה טיפולית מהירה. כיום, אין בהירות באשר לסוג ההתערבות האופטימלית: האם לבצע PCI, האם להתקדם לניתוח חוזר או להמתין ולא לבצע רווסקולריזציה.

שיטות: צינתור כלילי התבצע ב- 118 מתוך 5427 חולים אשר עברו ניתוח מעקפים כליליים ואשר בהם אובחן אוטם לבבי או איסכמיה חריפה בתקופה המיידית לאחר הניתוח. כפרוצדורת חרום, החולים עברו PCI או ניתוח חוזר או טיפול שמרני בלבד. ההחלטה על סוג הטיפול לא היתה רנדומלית. נבדק גודל האוטם הלבבי (עפ"י ערך שיא של טרופונין I). בנוסף, נבדק התפקוד הלבבי (באמצעות TEE), וכן נרשמו תופעות לוואי קרדיאליות ותמותה בטווח הקצר והבינוני.

תוצאות: הצינתורים האבחנתיים בחולים הנ"ל הדגימו כשלון (חסימת מעקף, היצרות בהשקה או קיפול kinking)) במעקף כלילי בקרב 67 מבין 118 חולים. במונחים של מספר מעקפים, ב- 84 מתוך 214 מעקפים שבוצעו בקבוצת המחקר נצפה כשלון. מספר וסוג המעקפים היה דומה בין קבוצת ה- PCI וה- CABG אך שונה מאשר בקבוצה שטופלה שמרנית. ב- 25 חולים בוצע PCI, ב- 15 חולים בוצע CABG וטיפול שמרני ניתן ל- 27 חולים. בחולים שעברו CABG, שיא טרופונין היה גבוה באופן משמעותי מאשר בקבוצת ה- PCI ובקב' הטיפול השמרני   178±62ng/ml) לעומת 18±81    ng/ml ו- ng/ml 18±81 , בהתאמה). נרשם שיעור גבוה של תסמונת תפוקת לב נמוכה (low CO state ) בחולים בקבוצת החולים שעברו ניתוח חוזר. לציין שכיחות גבוהה יותר של אי"ס כליות שדרשה דיאליזה בחולים שעברו PCI. התפקוד הלבבי הגלובלי ירד משמעותית תוך כדי האיסכמיה, בהשוואה למצב הטרום ניתוחי אך השתפר בתקופת המעקב בכל שלושת הקבוצות עד כי לא היה שינוי בתפקוד הלבבי בין הקבוצות. התמותה הניתוחית בבית החולים ולאחר שנה הייתה 12% ו- 20%, בהתאמה בקבוצת ה- PCI, 20% ו- 27% בקבוצת ה- CABG ו- 14.8% ו- 18.5% בקבוצה שטופלה שמרנית (P=NS).

מסקנות: רווסקולריזצית חרום ע"י PCI במצבים של איסכמיה או אוטם לאחר ניתוח מעקפים עשויה להפחית את שיעור הנזק המיוקרדיאלי בהשוואה לטיפול ניתוחי.

לחץ לקבלת לינק לאבסטרקט

הערות עורך מדור ניתוחי לב, ד"ר רם שרוני:

המאמר דן בנושא חשוב מאוד, ונוגע בסוגיה המורכבת של הטיפול האחר ניתוחי בחולים העוברים ניתוח מעקפים ומיד אח"כ מאובחן אוטם או איסכמיה מיוקרדיאלית. אמנם שכיחות סיבוך זה נמוכה, אך הודגם בעבר שאוטם לבבי הנובע מכשל במעקף כרוך בעליה בשיעור התחלואה והתמותה ובעל השלכות שליליות על הפרוגנוזה.

אמנם 3 הקבוצות היו מאוזנות בפרמטרים הטרום ניתוחיים אך יש להדגיש שההחלטה לגבי אופי הטיפול (שמרני/ ניתוחי/ צינתור) לא היתה רנדומלית. מהתבוננות בטבלאות במאמר מתקבל שבמרבית המקרים בהם הייתה היצרות בהשקה עצמה בוצע ניתוח חוזר ואילו במצבים בהם אובחן כשלון של שניים או יותר מהמעקפים נערך PCI או ניתוח ולא טיפול שמרני. בכל החולים בהם בחרו בטיפול שמרני היה כשלון של מעקף אחד בלבד.

אמנם התפקוד הלבבי השתפר בכל שלושת הקבוצות אך יש להדגיש שקבוצות החולים לא היו הומוגניות באשר לטריטוריה המסופקת ע"י המעקף שנחסם. בקבוצת הטיפול השמרני מרבית החולים לא סבלו מאיסכמיה באזור ה- LAD (רק 4 חולים מתוך 27) לעומת החולים בהם בוצעה התערבות. במקרים בהם אובחן כשלון מעקף ל- LAD, בוצע בד"כ צינתור או ניתוח חוזר. מובן לכל שחסימת מעקף לעורק ה- LAD הינה, בד"כ, בעלת משמעות חמורה יותר מאשר חסימת ה- PDA או ענפים מרגינלים. לפיכך יש להזהר מלהסיק שהטיפול השמרני יעיל כמו במצבי התערבות אלא ניתן להסיק שבאותם חולים, בהם האיסכמיה הינה באיזור שאינו LAD, עם טיפול שמרני מתקבלות תוצאות דומות לאלו שעברו טיפול התערבותי בשל איסכמיה באיזור LAD או בדופן האחורי.

באשר להשוואה בין PCI לניתוח, אציין שמעיון בטבלת הנתונים במאמר עולה שהחולים דומים מבחינת סוג המעקף ועורק היעד (המחברים לא ערכו ניתוח סטטיסטי נפרד המשווה שתי קבוצות אלו בלבד). את העליה בערכי הטרופונין והשיעור הגבוה של low C.O הקיימת בקבוצת ה- CABG אפשר להסביר ע"י משך זמן ארוך יותר שחלף עד ביצוע הניתוח החוזר בהשוואה ל- PCI וכן חשיפת הלב הסובל לתקופה נוספת של איסכמיה. אין נתונים באשר למספר החולים אשר עברו את הניתוח החוזר עם/ בלי מכונת לב ריאה.

ההחלטה באשר לביצוע PCI או ניתוח מעקפים חוזר צריכה להישקל בכל מקרה לגופו. היא תלויה ביכולת הטכנית לביצוע PCI מול ניתוח (חסימה כרונית מלאה? מספר וסוג ההיצרויות בעורק, מעורבות LM שאינו "מוגן" ומצב קליני), בזמן שחלף ממועד האבחנה ובמכלול הנתונים הקליניים והאנטומיים. המאמר לא נכנס לרזולוציה של פרטים אלו. 

לסיכום, למרות המגבלות המתודולוגיות, המחקר מחדד את הדיון בנושא ומציג אופציות שונות להתערבות בסיבוך ניתוחי משמעותי אשר הטיפול בו שנוי במחלוקת.