הפסקה מוקדמת של טיפול אנטי טסיות אוראלי משולב וטיפולים חלופיים

הפסקה מוקדמת של טיפול אנטי טסיות אוראלי משולב היא נושא בעל חשיבות עולה והיא קריטית בעיקר בגלל לפחות שלוש סיבות גדולות. ראשית, חולים המתאימים לטיפול אנטי טסיות אוראלי משולב זמני הם בסיכון גבוה להישנות אקוטית של תרומבוזיס כי הם עברו לאחרונה השתלת תומכן מצופה בתרופה או שהם חוו סינדרום קורונרי חד לאחרונה. שנית, הפרופורציה של חולים אלה גדלה לאחרונה ולא קיימות הנחיות מוחלטות בנוגע לאיך לנהל את הפסקת הטיפול. שלישית, ישנה עדות כיום, שהפסקה מוקדמת של טיפול אנטי טסיות משולב יכולה להוביל להישנות של אירועים עם השפעה משמעותית על התוצאות בחולים בסיכון גבוה. הסיכון לעליה באירועי הדימום מוביל להפסקת הטיפול, אך במקרים רבים ההפסקה אינה מוצדקת.

שתי שאלות חשובות, שנשארו ללא תשובה עד היום הן : האם הפסקת מוקדמת של הטיפול הינה הולמת והאם יש לתת במקום הטיפול, שהופסק טיפולים מחליפים. לא סביר, שהנושא של הפסקה מוקדמת של הטיפול בחולים עם סיכון גבוה לדימום, אי פעם ייפתר במחקרים רנדומאליים.

הסיכונים לדימומים ולאירועים איסכמים והצורך להפסקת הטיפול האנטי טסיות המשולב צריכים להיות מוערכים עבור סיטואציות נפוצות, כגון, טיפול שיניים או בדיקה פיברוסקופית של מערכת העיכול.

רפואה המבוססת על עדות מחקרית הפכה לסטנדרט להנחיית טיפול אנטי תרומבוטי בסינדרומים קורונרים חדים (ACS), אך גם למניעת הישנות אירועים איסכמים בהתפתחות הכרונית של תרומבוזיס טרשתית. הפסקה מוקדמת של טיפול אנטי טסיות היא נושא קריטי בהינתן מגוון רב של סיטואציות וסיכון פוטנציאלי להישנות האירועים התרומבוטיים, שיכולים לקרות בחולים היציבים. הפסקת הטיפול יכולה להיות בשל סיכון פוטנציאלי לסיבוכי דימום בהקשר של ניתוח מתוכנן. הנושא גם יכול להיות עניין בחולים יציבים המטופלים כרונית בטיפול אנטי טסיות אוראלי, שלא חוו הישנות של אירוע ווסקולרי או פרוצדורה של רה-ווסקולריזציה, ואשר זקוקים לעבור ניתוח, או כל התערבות אחרות המעלה סיכון לדימום.

הנושא חסר בהערכות מדעיות ופרוספקטיביות ורופאים לעיתים קרובות לא בטוחים איך לגשת לדילמה זו. מטרת המחקר היא לזהות את הסיכונים הפוטנציאלים של הפסקה מוקדמת של הטיפול ואיך ניתן לטפל בעניין זה בפרקטיקה.

האם הפסקה מוקדמת של הטיפול היא נושא קליני אמיתי ?

ישנן שלוש שאלות המסכמות נושא זה:

1)      האם ההפסקה קשורה להישנות של אירועים תרומבוטים ? זאת היות וההפסקה מאפשרת התאוששות פרוגרסיבית של תפקוד הטסיות ועל כן פוטנציאל הישנות האירועים התרומבוטים. אך יש שונות גדולה בהתאוששות של תפקוד הטסיות. כמו כן, לא ניתן לחזות אם ההתאוששות של הטסיות תביא לטסיות חדשות יותר פעילות ולאירועים תרומבוטים חדים.

2)      מתי צריך להפסיק טיפול אנטי טסיות טרם סיומו ? למשל, כאשר יש ניתוח מתוכנן הטומן בחובו סיכון גבוה לדימום.

3)      האם צריך לתת טיפולים תחליפים במקום הטיפול שהופסק? זו שאלה קריטית בעיקר בחולים הנמצאים בסיכון גבוה להישנות אירועים תרומבוטים המתמודדים עם מקרים של סיכון גבוה לדימום.

הפסקה של טיפול אנטי טסיות יחיד

הזמן הממוצע בין הפסקת התרופה ובין הישנות של אירוע תרומבוטי היא 11 יום. זמן זה מתאים לאורך חיים של טסיות ולהתאוששות תפקוד הטסיות לאחר הפסקת הטיפול, על כן מניחים שיש קשר סיבתי בין ההפסקה ואירועים ווסקולרים חדים.

הפסקה מוקדמת של תרופה אחת של אנטי טסיות מהווה 5% ממקרי ACS ו-10% מכל האירועים הווסקולרים. הפסקת אספירין הביאה ל-15% הישנות של ACS בחולים יציבים.

ההפסקה בהקשר של ACS היא בעיקר הרסנית ומובילה לעליה של פי 2 בשיעור של תמותה בטווח הקצר (OR-2.02, 95% CI : 1.33-6.90). בנוסף, ההפסקה נמצאת בקורולציה בלתי תלויה לאירועי דימום (OR-2.6, CI : 1.26-5.30).

הסיבה להפסקה לא הייתה הולמת וברוב המקרים הייתה מונעת מסיבות רפואיות. הפסקה ספונטאנית הייתה לא נפוצה. מטה אנליזה, שנערך לאחרונה העריך סיכונים קרדיווסקולרים לאחר הפסקה מוקדמת של מינון נמוך של אספירין בהשוואה לסיכונים לדימום הקשורים לשמירה על הטיפול. למרות שאספירין העלה את השיעור של סיבוכי דימום פי 1.5, הוא לא הוביל לסיבוכי דימום רציניים, מלבד בניתוח תוך מוחי והוצאת הערמונית.

הפסקה של טיפול אנטי טסיות משולב

כאן יש לקחת בחשבון שלושה מצבים שונים בנפרד:

1)      הפסקת הטיפול תוך חודש לאחר הכנסת תומכן מתכתי עירום בחולים בסיכון גבוה. היה שיעור גבוה של אירועים אלה עם שיעורי תמותה, שנעו בין 25 ל-50%. במקרה זו הופיעו המון סיבוכי דימום ואיסכמיה בגלל הפסקת הטיפול זמן קצר לפני הניתוח (48 שעות). החולים חוו שיעור גבוה של סיבוכי דימום רציניים. עיכוב בזמן של מתחת ל-14 יום בין הכנסת התומכן והפסקת הטיפול היה הפקטור המנבא הכי חזק של יצירת קריש על פני התומכן (AST).

2)      טיפול אנטי טסיות בהקשר של השתלת DES. DES יעיל מאוד במניעת היצרות מחדש של התומכן והוא בעל שיעור דומה של AST בהשוואה לתומכן מתכת עירום. קיימת המלצה לטיפול ארוך משולב של אנטי טסיות לאחר DES היות ויצירה מאוחרת של קריש על התומכן היא תוצאה של אנדותליזציה מאוחרת. הפסקה מוקדמת של הטיפול היא הקורולציה הכי חזקה ל-AST מאוחר. מחקרים חדשים מציעים כי לחולים עם AST יש שיעור גבוה לא תקין של פעילות טסיות גבוהה.

3)      חולי CAD יציבים עם ACS לאחרונה. מצב זה הינו שכיח. בנוסף, קיימת עדות משכנעת, שהפסקת clopidogrel בהקשר של טיפול אנטי טסיות משולב בחולי סוכרת קשור להישנות של אירועים תרומבוטים. אך האם הפסקת clopidogrel 9-12 חודש לאחר ACS קשורה עם הישנות של אירועים תרומבוטים עדיין לא ברורה. מחקרי CURE ו-CREDO הראו יתרון לטיפול אנטי טסיות אוראלי משולב בהשוואה לטיפול באספירין בלבד ובטיחות טובה.

מה הן נקודות המבט?

היענות לטיפול אנטי טסיות והפסקה מוקדמת שלו הפכו לדאגה בקרב קרדיולוגים וכל הרופאים האחראים על חולי תרומבוזיס טרשתי, בהינתן השימוש הנרחב ב-DES והמידע על היתרון הארוך טווח של אנטי טסיות משולב. יש מספר נקודות שיש לקחת בחשבון.

1)      יש צורך דחוף לקבוע אסטרטגיה לניהול טיפול אנטי טסיות בתקופה, שסביב ניתוח. עד היום קיים מידע מועט בנושא, לכן קשה ליצור הנחיות מוצקות. יש לציין כי קיימים מספר מחקרים כיום בנושא שעתידים לשפוך אור על הנושא.

2)      יש צורך בהמלצות מארגונים מקצועיים בנושא של קרדיולוגיה. יש להגדיר טיפול והנחיות לטיפול במצבים מסוימים. יש ארגונים מדעיים, שהוציאו הנחיות ספציפיות בנושאים אחרים, כגון גסטרו-אנטרולוגיה, הרדמה ורפואת שיניים. בהמלצות אלה צוין בפירוש כי אין צורך בהפסקת טיפול אנטי טסיות אוראלי לפני פרוצדורות כירורגיות אוראליות או במהלך בדיקה פיברוסקופית של מערכת העיכול, הנושאת בחובה סיכון יוצא דופן לדימום, למרות שאפשר לשלוט בדימום בעזרת האנדוסקופ. המלצות אלה צריכות לכלול גם את העובדה, שלקיחת ביופסיות במהלך פרוצדורות אלה לא מעלה משמעותית את הסיכון לדימום.

3)      הערכת פרופיל הסיכון הוא צעד מפתח במניעת טיפול לא תקין. למרות שקל להעריך פרופיל סיכון איסכמי בחולה יציב, הערכת הסיכון לדימום הוא לעיתים קשה בתלות בסוג הניתוח. בנוסף קיימים ערלפנים הקשורים עם דימום ועם אירועים איסכמים.

4)      חינוך החולים המטופלים באנטי טסיות לטווח ארוך יכול למנוע הפסקה מוקדמת או לא הולמת של הטיפול.

5)      לא קיימים טיפולים חלופיים לטיפול האנטי טסיות האוראלי. NSAIDS ו-LMWH משמשים לעיתים קרובות עם הפסקת הטיפול כטיפולים מחליפים, אך אין הערכה מדעית טובה ליעילות שלהם בהקשר זה.

מסקנות

הפסקה של טיפול אנטי טסיות, בעיקר אם הוא מוקדם, צריכה להיות מטופלת בזהירות בהינתן הסיכון להישנות אירוע תרומבוטי חד כתוצאה מהתאוששות תפקוד הטסיות. הבורות בנוגע לסיכונים המתפרשת כהפסקת הטיפול היא האויב הכי גדול של הרופא. עדות מחקרית לא מספקת בנושא לא מאפשרת יצירת הנחיות. השאלה הראשונה צריכה להיות תמיד האם ההפסקה באמת הולמת ? ואם ניתן להימנע ממנה. לאחר מכן יש להעריך את הסיכון לדימום, שזהו צעד מפתח בקבלת החלטה על הפסקת או המשך הטיפול. מצבים קשים עולים כשיש מאפיינים של סיכון גבוה לאירועים איסכמים ושל אירועי דימום בו זמנית. יש צורך דחוף במחקרים, שיעריכו את ההיקף האמיתי של בעיה זו, דבר שיכול להוביל להמלצות ברורות מהארגונים המדעיים.

הערת מערכת: ראיון שקיימנו לאחרונה עם פרופ' שמואל בנאי מרחיב ודן בשאלת הטיפול נוגד הטסיות במסגרת הטיפול שלאחר אירוע קורונרי, וזוהי הזדמנות נוספת לצפות בראיון חשוב זה.


European Heart Journal supplements (2006) 8, G46-52

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • סיכון גבוה כפליים למלנומה במבוגרים ששרדו ממאירות בילדות (J Clin Oncol)

    סיכון גבוה כפליים למלנומה במבוגרים ששרדו ממאירות בילדות (J Clin Oncol)

    במאמר שפורסם בכתב העת Journal of Clinical Oncology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי במבוגרים ששרדו ממאירות בילדות תועד סיכון גבוה יותר מכפליים למלנומה, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, כאשר באלו עם מלנומה פולשנית שיעורי תמותה גבוהים יותר מכפליים. קרינה במינון גבוה וחשיפה לתכשיר אלקילציה או Bleomycin זוהו כגורמי סיכון חשובים למלנומה. ברקע למחקר […]

  • סיכון מוגבר לאובדנות לאחר דימום תת-עכבישי משנית למפרצת מוחית (Neurology)

    סיכון מוגבר לאובדנות לאחר דימום תת-עכבישי משנית למפרצת מוחית (Neurology)

    חולים ששרדו דימום תת-עכבישי משנית למפרצת מוחית מצויים בסיכון גבוה משמעותית לאובדנות, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Neurology. מהנתונים עולה כי הסיכון הגבוה ביותר תואר בקרב צעירים ובמהלך השנה הראשונה לאחר הדימום. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי כשליש מהחולים ששרדו דימום תת-עכבישי משנית למפרצת מוחית סובלים מחרדה ודיכאון, אך […]

  • יעילות ובטיחות טיפול נוגד-פרכוסים לאחר אירוע מוחי (Neurology)

    יעילות ובטיחות טיפול נוגד-פרכוסים לאחר אירוע מוחי (Neurology)

    מתוצאות סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שפורסמו בכתב העת Neurology להערכת בטיחות ויעילות תרופות נוגדות-פרכוס לטיפול בפרכוסים לאחר אירוע מוחי עולה כי Levetiracetam ו-Lamotrigine עשויות להיות בטוחות ומלוות בשיעור תופעות לוואי נמוך יותר לעומת תרופות אחרות. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי התרופות היעילות ביותר לטיפול בפרכוסים לאחר אירוע מוחי עדיין אינו ידוע. מטרת המחקר הייתה לקבוע את […]

  • פרופ׳ גיל ליבוביץ׳: כניסה של המערכות ההיברידיות לסל התרופות ללא הגבלת גיל הינה פריצת דרך של ממש בטיפול בסוכרת סוג 1

    פרופ׳ גיל ליבוביץ׳: כניסה של המערכות ההיברידיות לסל התרופות ללא הגבלת גיל הינה פריצת דרך של ממש בטיפול בסוכרת סוג 1

    פרופ׳ גיל ליבוביץ׳, יו״ר האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה ומנהל יחידת הסוכרת בהדסה- "סוכרת נגרמת כתוצאה מפגיעה קשה ביכולת תאי הלבלב להפריש אינסולין וכתוצאה מכך הסובלים מהמחלה נזקקים לטיפול אינטנסיבי באינסולין באמצעות משאבת אינסולין או זריקות אינסולין מרובות עם צורך בניטור מתמיד של רמות הסוכר. למרות ההתקדמות שחלה בשנים האחרונות עדיין מטופלים רבים אינם מאוזנים עם חשיפה […]

  • שכיחות גבוהה של עייפות, דיכאון וליקוי קוגניטיבי בחולי CADASIL (מתוך Neurology)

    שכיחות גבוהה של עייפות, דיכאון וליקוי קוגניטיבי בחולי CADASIL (מתוך Neurology)

    מעל מחצית מהחולים עם אבחנה של  Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy  (או CADASIL) חווים עייפות משמעותית, הקשורה בעיקר לדיכאון ולליקויים קוגניטיביים, כך עולה ממחקר שפורסם בכתב העת Neurology. המחקר מצא כי עייפות שכיחה פי חמישה בקרב חולים אלה בהשוואה לאוכלוסייה הבריאה. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי CADASIL הינה מחלה גנטית הגורמת […]

  • הבדלים מגדריים במהלך הטבעי של הפרעות טיקים (Neurology)

    הבדלים מגדריים במהלך הטבעי של הפרעות טיקים (Neurology)

    מחקר חדש שפורסם בכתב העת Neurology  חושף הבדלים מגדריים משמעותיים בהתפתחות ובאבחון של תסמונת טורט ושל הפרעות טיקים מתמשכות (Persistent Motor or Vocal tic Disorders, או PMVT). הממצאים מראים כי לנשים יש סיכוי נמוך יותר לאבחון פורמלי של TS ולוקח להן זמן רב יותר לקבל את האבחנה בהשוואה לגברים. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי תסמונת […]

  • ניתוח בגובה רב מלווה בסיכון מוגבר לתרומבואמבוליזם ורידי (J Arthroplasty)

    ניתוח בגובה רב מלווה בסיכון מוגבר לתרומבואמבוליזם ורידי (J Arthroplasty)

    במאמר שפורסם בכתב העת Journal of Arthroplasty מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי ניתוח בגובה רב, 4,000 רגל ומעלה, מלווה בעליה בסיכון לסיבוכים קרדיווסקולאריים. בחולים לאחר ניתוח החלפה מלאה של מפרק הברך תועד סיכון מוגבר לתרומבואמבוליזם ורידי לאחר הניתוח, בהשוואה לאלו שעברו את הניתוח בגובה נמוך יותר. המחקר הרטרוספקטיבי מבוסס על נתוני […]

  • הטכנולוגיה הרפואית: גשר או חומה? – פערי הבריאות במבחן המציאות/ מאמר אורח מאת ד

    הטכנולוגיה הרפואית: גשר או חומה? – פערי הבריאות במבחן המציאות/ מאמר אורח מאת ד"ר יובל גרובר

    דוח חדש שפורסם בידי משרד הבריאות חשף מציאות כואבת: בשנים 2018 – 2022 נרשמו 1.7 מיליון טיפולים אונקולוגיים ב-23 בתי חולים ציבוריים ברחבי הארץ, אך למעשה רק ארבעה מרכזים מרכזיים הם אלה המספקים 60% מכלל הטיפולים האונקולוגיים במדינה. מאחורי האחוזים הללו עומדים סיפורים אנושיים של התמודדות. מטופלים מהפריפריה נאלצים לנסוע מרחקים ארוכים כדי לקבל טיפול […]

  • סורוקה בקהילה: מרפאת 'עוטף נפש' של כללית מחוז דרום בשדרות

    סורוקה בקהילה: מרפאת 'עוטף נפש' של כללית מחוז דרום בשדרות

    בהצלחה לצוות היחידה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר בסורוקה, שהחל את פעילותו במרפאת 'עוטף נפש' של כללית בשדרות המטפלת בתושבי חבל תקומה. מאז שבעה באוקטובר מעניק צוות היחידה ומערך בריאות הנפש בסורוקה טיפול לילדים ומשפחות שנחשפו לזוועות, לחטופים שחזרו מהשבי ולתושבי הנגב הסובלים מחרדה ופוסט-טראומה בעקבות המלחמה. ״לאורך כל הדרך חיפשנו דרכים להעניק סיוע מקצועי לכל […]

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה