מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון יוני של ירחון Journal of the American College of Cardiology עולה כי ניתן לזהות חולים עם תסמונת כלילית חריפה (Acute Coronary Syndrome, ACS) המצויים בסיכון מוגבר לדימום וכן לתמותה בתום שנה של מעקב, באמצעות מדד חדש ופשוט להערכת סיכון המתבסס על שישה משתנים בסיסיים ומשטר טיפול אנטיקואגולנטי. לטענת החוקרים, כעת ניתן לייעד חולים אלו לאסטרטגיות טיפול מתאימות.

החוקרים מסבירים כי מידע כמו זה העולה מממצאי מחקרם הנוכחי עשוי לסייע בקביעת הפרוגנוזה המדויקת של חולים עם תסמונת כלילית חריפה, וכן עם קידום קבלת ההחלטות הטיפוליות המתאימות באופן פרטני עבור החולה המצוי בסיכון גבוה לדימום ולמוות.

החוקרים מזכירים כי בעבר הוצעו מספר מדדים קודמים להערכת סיכון לדימום, ואולם ה-C statistic מעבודתם זו (0.74) עולה לדבריהם במעט על אלו של המודלים הקודמים. לדבריהם, על אף שקיימים מדדים טובים אחרים להערכת הסיכון לדימום, הרי שזה הנוכחי שמתבסס על המחקרים ACUITY ו-HORIZONS AMI הינו ישים ופשוט מאוד לשימוש ומתבסס כאמור על שני מחקרים עדכניים עם נתונים אודות למעלה מ-17,000 חולים עם תסמונת כלילית חריפה.

כעת עובדים החוקרים על פיתוח מחשבון פשוט לחישוב הסיכון לדימום, אותו ניתן יהיה לטענתם להוריד מאתר האינטרנט שלהם תוך מספר חודשים. הם מסבירים כי רופאים יוכלו להוריד את המחשבון המקוון למכשיריהם האישיים, ואז תוך הקלדה פשוטה של מספר מדדים מספריים לקבל את ציון הסיכון לדימום, דבר שיאפשר קבלת החלטות מהירה ביחס להמשך הטיפול המותאם פרטנית למטופל. בנוסף, בכוונת החוקרים לבחון את כלל אוכלוסיית החולים העוברים צנתור (ולא רק אלו עם תסמונת כלילית חריפה) ולפתח מדד להערכת סיכון עבורם המתייחס הן לסיכון לדימום והן לסיכון האיסכמי.

בעבודתם זו, מציינים החוקרים כי הסיבוכים הדימומיים הינם גורם סיכון בלתי תלוי לתמותה בחולי ACS ובאלו העוברים צנתור ומייצגים סיכון שווה ערך ואף גבוה יותר מזה של אוטם לבבי. בעוד שמאפיינים מסוימים ידועים כקשורים לסיכון מוגבר לדימום, כמו למשל גיל מתקדם, מין נקבה, תפקוד כלייתי פגום ו/או אנמיה בסיסית, הרי שהסיכון היחסי של גורמים אלו והיחסים ביניהם טרם אופיינו בצורה מלאה.

החוקרים מציעים כי הפיתוח של מדד פשוט לשימוש להערכת הסיכון לדימום עשוי להביא לסטנדרטיזציה של איכות הטיפול ושל תוצאותיו. לדבריהם, ריבוד הסיכון עשוי לשמש בנוסף להשוואת תוצאות בין מרכזים ומחקרים קליניים שונים.

לשם פיתוח כלי זה ובחינת יעילותו, שילבו החוקרים את נתוניהם של שני מחקרים גדולים, מחקר ה-ACUITY ומחקר ה-HORIZONS AMI, אשר בשניהם בוצעה השוואה בין Bivalirudin ובין Heparin יחד עם חסם GP IIb/IIIa בקרב חולי ACS.

החוקרים מצאו כי מבין 17,421 החולים שהשתתפו בשני המחקרים האמורים, הופיע דימום מאג’ורי תוך 30 יום שאינו קשור בניתוח מעקפים ב-744 חולים (7.3%). עלה בידם של החוקרים לזהות שישה גורמי סיכון בסיסיים בלתי תלויים לדימום מאג’ורי, והם מין נקבה, גיל מתקדם, רמות גבוהות של קריאטינין בסרום, ספירת דם לבנה גבוהה, אנמיה ואוטם לבבי מסוג STEMI או NSTEMI. בנוסף, נמצא כי הטיפול ב-Heparin יחד עם מעכב GP IIb/IIIa לעומת Bivalirudin לבד היה גורם מנבא אף הוא.

המדד להערכת הסיכון לדימום הצליח להבחין בחולים עם שיעור של דימום מאג’ורי תוך 30 יום שאינו קשור בניתוח מעקפים בין 1% ל-40% מהמקרים. תוצאות נוספות הראו כי דימום מאג’ורי הינו גורם מנבא בלתי תלוי לסיכון מוגבר פי 3.2 לתמותה, וכי קשר זה היה חזק במיוחד עבור דימום מאג’ורי על פי TIMI שאינו קשור בניתוח מעקפים, והיה פחות חזק עבור דימום מאג’ורי שלא על פי TIMI עם או ללא צורך במתן מוצרי דם, בעוד שהמטומות גדולות מבודדות ודימום הקשור בניתוח מעקפים לא היו קשורים בצורה מובהקת לסיכון לתמותה.

החוקרים מציינים כי מחקרם תיעד למעשה שונות אדירה בסיכון של חולי ACS שונים לפתח דימום מאג’ורי תוך 30 יום שאינו קשור בניתוח מעקפים. הם מוסיפים כי בעוד שחלק מגורמי הסיכון לדימום שנמצאו היו מוכרים קודם לכן, הרי שספירת דם לבנה גבוהה, העשויה לשקף אולי את השפעתה של דלקת סיסטמית, הינה משום גורם סיכון חדש המצריך את המשך המחקר בתחום.

החוקרים מבקשים להזכיר כי שיעור הדימומים מאג’וריים תוך 30 יום שאינם קשורים בניתוח מעקפים היה גבוה יותר בקרב חולים שסבלו מ-STEMI לעומת אלו שעברו NSTEMI (6.2% לעומת 3.8%), אם כי דימום מאג’ורי היה מוגבר בחולי NSTEMI עם ביומרקרים מוגברים בתחילת המעקב. הם מציעים לפיכך כי השיעור המוגבר של דימומים בחולי STEMI עשוי לשקף את דחיפות מתן הטיפול, השימוש התכוף יותר ב-Venous sheaths, תחלואה נלווית שלא תוקננה, שימוש תכוף יותר במנת העמסה של 600 מ”ג Clopidogrel או משטרי טיפול אחרים של תכשירים מסוג חסמי GP IIb/IIIa.

כמו כן, טוענים החוקרים כי הממצא לפיו דימום מאג’ורי תוך 30 יום שאינו קשור בניתוח מעקפים לא ניבא בצורה מובהקת תמותה הינו חשוב, מאחר ותרופות העשויות להוריד את הסיבוכים האיסכמיים הקשורים בצנתור ראשוני ולהגביר מאידך את הסיכון לדימום ניתוחי (כמו למשל Thienopyridines) פעמים רבות נמנעים מחולי ACS עד שצנתור מכריע לטובת טיפול שמרני שאינו ניתוחי. הם מציעים כי לאור מידע חדש זה, יתכן ותכשירים אלו דווקא צריכים להינתן מוקדם ככל הניתן לפני הצנתור הכלילי (כמו למשל באמבולנס או בחדר המיון), כך שיגיעו לאפקט המקסימלי שלהם בחולה העובר צנתור. עם זאת, הם מציינים כי הקשר בין חומרת הדימום הקשור לניתוח מעקפים ובין תוצאות קליניות שאינן קטלניות צריך להמשיך ולהיבחן במחקרים עתידיים.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, מציע מומחה בתחום כי ההזדמנות הגדולה ביותר לצמצם את היארעות הדימומים ואת השלכותיהם עשויה להיות השימוש בגישה רדיאלית- לעומת גישה פמורלית עורקית- עבור צנתור ראשוני. הוא מציין כי גישה רדיאלית נקשרה בירידות ניכרות בשיעור הדימומים ללא פגיעה בשיעור הצלחת הפעולה וללא עלייה מאידך בסיבוכים האיסכמיים, וכי גישה זו עשויה בנוסף לאפשר טיפול אנטיתרומבוטי אגרסיבי יותר.

לדברי המומחה, על אף שנלמד רבות ממחקרי ה-Bivalirudin, הרי שיש הרבה יותר מה ללמוד לגבי טכניקות לביצוע PCI ואודות הטיפול התרופתי הנלווה לו בטרם ניתן יהיה להגיע ליעילות ובטיחות מירביים.

J Am Coll Cardiol 2010; 55:255666

לידיעה במדסקייפ