מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר מקרה-ביקורת חדש אשר פורסם בגיליון יולי של ירחון Journal of the American Society of Nephrology עולה כי השימוש בתכשיר Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) עלול להגביר את הסיכון להיפרקלמיה המצריכה אשפוז בקרב מבוגרים. בתוך כך, מחקר נוסף אשר פורסם בירחון Archives of Internal Medicine מראה כי סיכון מוגבר זה אינו עולה עוד בשל שימוש בחסמי בטא במקביל.

החוקרים מסבירים כי השימוש המקביל בחסמי הרצפטור הבטא-אדרנרגי (חסמי בטא) וב-TMP-SMX עלול להביא לסיכון מוגבר להיפרקלמיה. לדבריהם, שני מחקרי מקרה-ביקורת נערכו במטרה לבחון את הקשר בין אשפוז בשל היפרקלמיה ובין השימוש ב-TMP-SMX בחולים מבוגרים הנוטלים חסמי בטא.

המחקר כלל 299,749 חולים מבוגרים בגילאי 66 שנים ומעלה אשר מטופלים בחסמי בטא, ואותרו באמצעות גיליונות רפואיים ממוחשבים מאונטריו, קנדה. החוקרים אספו מידע אודות שימוש בתרופות ואשפוזים בשל היפרקלמיה.

החוקרים מדווחים כי בין השנים 1994 ו-2008, 189 מהחולים אושפזו בשל היפרקלמיה תוך 14 יום מקבלת תכשיר אנטיביוטי. הסיכון להיפרקלמיה המצריכה אשפוז היה  לדבריהם גבוה פי 5 עבור TMP-SMX לעומת Amoxacillin (Adjusted OR, 5.1; 95% CI = 2.8-9.4). הם מוסיפים כי Ciprofloxacin, Norfloxacin ו-Nitrofurantoin לא היו קשורים בסיכון להתפתחות היפרקלמיה המצריכה אשפוז.

החוקרים מציינים כי הקשר בין השימוש ב-TMP-SMX ובין הסיכון להיפרקלמיה המצריכה אשפוז היה רב יותר במינונים גבוהים של התכשיר. חזרה על ניתוח הנתונים הראשוני בעוקבה של מבוגרים שאינם מטופלים בחסמי בטא הראתה כי הסיכון להיפרקלמיה בעקבות TMP-SMX לעומת Amoxicillin לא נבדל משמעותית מזה שנמצא בקרב אלו המטופלים בחסמי בטא. לדבריהם, על אף שהתכשיר TMP-SMX קשור בסיכון מוגבר להיפרקלמיה במבוגרים, ממצאי המחקר לא הראו סיכון נוסף כשניתן בשילוב עם חסמי בטא.

בין מגבלות המחקר מזכירים החוקרים את הקצאת החולים לתכשירים האנטיביוטיים השונים שלא הייתה אקראית, עובדה שעשויה הייתה לגרום להטיה. כמו כן הם מזכירים את היעדר המידע אודות גורמי סיכון כגון צריכת האשלגן התזונתית, שימוש בתרופות שאינן תרופות-מרשם, וההיענות לטיפול התרופתי, וכן מציינים הטיה אפשרית בשל ההתוויה לטיפול וסיווג שגוי אפשרי של חשיפה ושל משתני התוצא.

החוקרים מסכמים כי תוצאות מחקרם זה מעידות על סיכון משמעותי, תלוי-מינון ובעל היגיון ביולוגי להיפרקלמיה בקרב קשישים המטופלים ב-TMP-SMX. לטענתם, על הרופאים להכיר סיכון זה ולשאול מדידת ערכי האשלגן בחולים אלו.

במחקר השני אשר פורסם בגיליון יוני של ירחון Archives of Internal Medicine, ביקשו החוקרים לבחון את הסיכון לאשפוז הקשור בהיפרקלמיה בקרב קשישים המטופלים ב-TMP-SMX הניתן יחד עם מעכב ACE או לחילופין עם חסר הרצפטור לאנגיוטנסין (ARB).

עוקבת המחקר כללה תושבי אונטריו, קנדה, בגילאי 66 שנים ומעלה המטופלים דרך קבע במעכב ACE או ב-ARB. קבוצת המקרים הוגדרה כחולים עם היפרקלמיה שהצריכה אשפוז תוך 14 יום מקבלת מרשם ל-TMP-SMX, Amoxicillin, Ciprofloxacin או Norfloxacin. לכל חולה בקבוצה זו הותאמו עד לארבעה חולים בקבוצת הביקורת, וזאת על פי גיל החולה ומינו, וקיומן או היעדרן של מחלת כליות כרונית וסוכרת.

החוקרים מדווחים כי מבין 4,148 אשפוזים בשל היפרקלמיה במהלך 14 שנות המעקב של המחקר, 371 מקרים אירעו תוך 14 יום מחשיפה לתכשיר אנטיביוטי. לדבריהם, השימוש ב-TMP-SMX היה קשור בסיכון מוגבר פי כמעט 7 לאשפוז הקשור בהיפרקלמיה בהשוואה ל-Amoxicillin (aOR, 6.7; 95% CI = 4.5-10.0). יתר התכשירים האנטיביוטיים שנבחנו לא היו קשורים לסיכון מוגבר שכזה.

בין מגבלות מחקר זה מזכירים החוקרים את השימוש במידע מנהלתי, היעדר מידע הנוגע לגורמי סיכון אחרים ואירועים שהתרחשו מחוץ לאשפוז, את חוסר היכולת להסיק מתוצאות המחקר לגבי חולים צעירים יותר עם פחות גורמי סיכון להיפרקלמיה, וכן את היעדר התיקוף של דיוק סיווג האבחנה של היפרקלמיה בעת שחרור החולים מאשפוז.

החוקרים מסכמים כי בקרב חולים מבוגרים המטופלים במעכבי ACE או ב-ARB’s, השימוש בתכשיר Trimethoprim-Sulfamethoxazole היה קשור בעלייה משמעותית בסיכון להיפרקלמיה המצריכה אשפוז בהשוואה לתכשירים אנטיביוטיים אחרים שנבדקו. לדבריהם, יש לשקול טיפול אנטיביוטי חלופי בחולים אלו על פי הצורך הקליני.

J Am Soc Nephrol 2010

לידיעה במדסקייפ