מאת ד”ר מיכל איזנשטט

בגיליון ה- 13 ביולי של ירחון ה- Neurology מפרסם ה- American Academy of Neurology את הנחיותיו באשר לאבחנת שבץ.

לאחר סקירת הספרות הרלוונטית, פאנל שכלל נוירולוגים ורדיולוגים הסיק כי DWI-MRI (diffusion-weighted imaging magnetic resonance imaging) הינו עדיף על סריקות CT (computed tomography) ללא חומר ניגוד באבחנת שבץ איסכמי חריף ב- 12 השעות הראשונות מהופעת התסמינים.

על אף שהסקירה העלתה כי DWI עדיף על CT, ההחלטה באשר לבחירת הבדיקה בנסיבות הקליניות תלויה בנושאים כגון זמינות הבדיקות ועלותן.

עבור הסקירה הנוכחית, ביקשו חברי הפאנל לענות על 2 שאלות: ראשית, האם DWI ו PWI (perfusion-weighted imaging) הינם רגישים וסגוליים דיים עבור אבחנת שבץ איסכמי בהשוואה לבדיקות אחרות במושגים של מעקב הדמייתי, מעקב קליני ואבחנת שחרור? ושנית, האם נפח ההפרעה הנראית בבדיקות הנ”ל מנבא חומרה קלינית ראשונית, גודל אוטם סופי ותוצאות קליניות מאוחרות?

עבור הסקירה בוצע חיפוש ספרות במאגרי מידע עד לתחילת שנת 2008.  עבור השאלה הראשונה, החיפוש הוגבל למחקרים עם חלון זמן של 12 שעות מתחילת התסמינים.  עבור השאלה השנייה, החיפוש הוגבל למחקרים הקשורים לאוטם איסכמי חריף פחות מ- 24 שעות לאחר תחילת התסמינים.

רמת ההוכחה סווגה עפ”י 4 רמות עבור שתי השאלות, והמלצות בוססו על סמך עדויות אלו.

עבור השאלה הראשונה, הפאנל זיהה 62 מאמרים שהתאימו לקריטריוני ההכללה.  עבור DWI, היה מחקר אחד בדרגה ראשונה, והיו 3 מחקרים בדרגה שנייה.  כל מחקרי ה- PWI היו בדרגה רביעית.

המחקר היחיד בדרגה ראשונה העריך את רמת הדיוק של MRI (DWI וסריקות גרדיאנט אקו) לעומת CT ב- 356 חולים שפנו למיון במהלך 18 חודשים עם אבחנה אפשרית של שבץ חריף.  ב- 221 החולים שעברו סריקה תוך 12 שעות מתחילת התסמינים, המפענחים אבחנו נכונה שבץ איסכמי חריף פעמים רבות יותר ע”י MRI בהשוואה ל- CT (94 לעומת 22; P < .0001).

יחס הסיכויים של ההבדל ביחסים עמד על 25, ממצא המרמז על גודל מדגם משמעותי מספק עבור מחקר יחיד להצדיק המלצה בדרגת הוכחה A.  יחס דומה של הבדלים הודגם בתת קבוצה של 90 נבדקים שעברו סריקה תוך 3 שעות מהופעת התסמינים.

הכותבים מוסיפים כי הרגישות, הסגוליות והדיוק של DWI במחקר זה עמדו על 77%, 96% ו 86%, בהתאמה, בהשוואה ל- 16%, 97% ו 55% עבור CT.

אחד מן המחקרים בדרגה שנייה העריך באופן פרוספקטיבי 50 נבדקים עם שבץ איסכמי ו 4 עם אירועי TIAs (transient ischemic attacks).  הנבדקים נבחרו אקראית לבדיקת MRI או CT תוך 6 שעות מהופעת השבץ.  הרגישות לזיהוי האוטם ע”י מומחים שלא ידעו על תסמיני החולים הייתה משמעותית טובה יותר בשימוש ב- DWI (91%) בהשוואה ל- CT (61%), וכך גם רמת הדיוק (DWI, 91%; CT, 61%).

יש לציין כי הרגישות של DWI לאבחנת שבץ איסכמי בחולים עם שבץ אפשרי אינה מושלמת הפאנל מצא כי הרגישות האמיתית נעה בין 80% ל- 90%.

הפאנל הסיק כי DWI היה טוב יותר מ- CT עבור אבחנת שבץ איסכמי חריף תוך 12 שעות מהופעת התסמינים.

עבור השאלה השנייה, הפאנל זיהה 8 מחקרים שמילאו את קריטריוני ההכללה ארבעה בדרגה רביעית שהעריכו רק התאמה של נפח הנגע ב- DWI ו PWI עם נפח נגע כרוני, מחקר דרגה שנייה אחד שהעריך רק התאמה של הממצא הבסיסי ב- DWI ו PWI עם התוצאות הקליניות, ושני מחקרים בדרגה שנייה ומחקר אחד בדרגה שלישית שהעריכו תוצאות קליניות ומורפולוגיות.  אף אחד מן המחקרים לא השווה CT מול MRI בניבוי תוצאות אלו.

חברי הפאנל הסיקו כי סביר להניח כי נפח בסיסי ב- DWI מנבא את עוצמת החומרה הקלינית של השבץ וכן נפח סופי של הנגע בתסמונות שבץ המערבות סירקולציה קדמית, וככל הנראה הינו מדויק בניבוי התוצאות הקליניות. בנוסף, הראיות הדגימו כי נפח בסיסי ב- DWI ככל הנראה אינו צופה את מדד ה- National Institute of Health Stroke Scale הבסיסי בתסמונות שבץ המערבות סירקולציה אחורית.

בנוסף להמלצה על פיה DWI צריך להחשב עדיף על CT באבחנת שבץ איסכמי בחולים הפונים למיון תוך 12 שעות מהופעת התסמינים, הפאנל המליץ כי נפח בסיסי ב- DWI צריך להוות מידע שימושי בניבוי חומרה קלינית של שבץ ונפח סופי של הנגע בתסמונות סירקולציה קדמית, אך לא בניבוי מדד National Institute of Health Stroke Scale בסיסי בתסמונות סירקולציה אחורית.

הפאנל מצא כי לא היו קיימות די ראיות באשר לערך של PWI באבחנת אירועי שבץ איסכמי חריפים, אולם קבע כי נפח PWI בסיסי עשוי להיות יעיל בניבוי חומרתו הקלינית של השבץ.  לדבריהם, נדרשים מחקרים פרוספקטיביים במערך מתאים על מנת לחקור את השימוש האבחוני של PWI באירועי שבץ חריפים.

יחד עם זאת, מדגישים הכותבים, קיימות נסיבות בהן CT הינו כלי האבחנה הראשי.  נסיבות אלו כוללות חולים בתרדמת, חולים עם התוויות נגד ל- MRI כגון קוצבים מלאכותיים, וכן חולים המועמדים לטיפול תרומבוליטי עם rt-PA (tissue plasminogen activator).  במקרים אלו, די בשלילת דימום תוך גולגלתי על בסיס CT על מנת לבצע החלטה טיפולית.

הכותבים מציינים כי בדיקת CT מתבצעת בד”כ באופן מהיר יותר מבדיקת MRI בחתכים מרובים.  אובדן זמן מן ההגעה לבית החולים ועד לקבלת טיפול תרומבוליטי כרוך ביעילות נמוכה יותר ובסיכוי נמוך יותר לתוצאות חיוביות, וככל הנראה גם בסיכון מוגבר לדימום, ועל כן יש להימנע ממצב זה.

במצבים בהם CT בוצע קודם לכן – לדוגמה, במועמד לתרומבוליזה וחוסר בהירות אבחנתית נותר בעינו, MRI יכול להיות מבוצע בנוסף ל- CT לאחר התחלת טיפול תרומבוליטי על מנת להפוך את ההערכה האבחנתית ליעילה ביותר.

חיסרון של MRI בשבץ חריף הינו עלותו הגבוהה.  לדברי הכותבים, טכנולוגיות מתקדמות יותר לרוב עולות יותר, על אף שהסקירה הנוכחית לא פנתה לענייני עלות בשימוש MRI לצורך אבחנת שבץ. 

חיסרון נוסף של MRI הינו העדר זמינותו.  הכותבים טוענים כי על בדיקות MRI להיות נגישות כמו בדיקות CT בבתי חולים טיפוסיים.  בתי חולים רבים המעניקים שירותי שבץ אימצו את ה- MRI ככלי חשוב ברפואה דחופה.

נכון להווה, CT ללא חומר ניגוד היווה את בדיקת הבחירה לאבחנת שבץ חריף.  הסיבה לכך נעוצה בהיותו של ה- CT מכשיר זמין אשר מאפשר ביצוע אבחנה מבדלת חשובה של דימום תוך גולגלתי לדוגמא, ברגישות הקרובה ל- 100%.  על דרך השלילה, ההערכה קובעת כי תסמונת שבץ ברורה שאינה נגרמת מדימום, מקורה בשבץ איסכמי, גם כאשר ה- CT אינו מראה זאת בהכרח.

לדברי המומחים ההנחיות החדשות הינן חשובות ופורסמו במועד, לאור הטיפולים ההתערבותיים בשבץ איסכמי המוסיפים להתפתח. 

הסקירה מעניקה תוקף למה שידוע בקרב הקלינאים DWI הינו הכלי היעיל והרגיש ביותר לאבחנת שבץ חריף והינו טוב יותר מ- CT. 

בנוסף, ההנחיות מספקות מידע מסוים והתחלתי לגבי PWI.  מדובר בבדיקה פחות זמינה אשר נחקרה פחות, אולם מדובר בבדיקה חשובה, אשר שילובה עם DWI עשוי להסתבר כדרך היעילה ביותר להעריך אבחנה ופרוגנוזה בשבץ חריף.

יישום ההנחיות החדשות לכדי שינוי פרקטי בגישה האבחנתית לשבץ הינו תלוי משתנים לוגיסטיים, כלכליים ואישיים, ויש לשקול משתנים אלו אל מול היכולת האבחנתית הטובה יותר.

Neurology

לידיעה במדסקייפ