קרדיולוגיהבעריכת ד"ר מנחם נהיר

תשע המלצות של מומחי כאב לצוות הרפואי בבית החולים המטפל בחולה עם כאב כרוני (The Hospitalist )

במאמר המתפרסם ב-The Hospitalist

מציגים המחברים 9 טיפים שימושיים שמומחי רפואת כאב סבורים שכדאי שרופאי בתי החולים יכירו כאשר הם מטפלים בחולה הסובל מכאב כרוני :

1. האבחנה המבדלת להחמרה תחת טיפול כרוני באופיואידים (COT) במטופל עם כאב כרוני היא:


  • הרעה של בעיה רפואית קיימת 

  • בעיה רפואית חדשה 

  • בעיה שאינה קשורה לאופיואידים

  • בעיה שקשורה לאופיואידים (תופעת לוואי/תנגודת)

  • רגישות לכאב (היפראלגסיה) הנגרמת ע”י אופיואידים

אי לכך ההמלצה היא שלא להפסיק לחקור את האתיולוגיה ביחד עם המשך הטיפול בכאב הכרוני, גם אם המטופל מוגדר כסובל מ”סינדרום של כאב כרוני”, שכן ייתכן שהמטופל עדיין לא אובחן כראוי או שהוא מקבל טיפול לא הולם.

2. מעקב אחר הטיפול באופיואידים

בין אם המטופל נמצא בתכנית מעקב לשימוש באופיואידים (PMP) או לא, בדיקות שתן, קשר עם הרוקח בנסיון לוודא שהמטופל נוטל את האופיואידים כפי שנרשמו לו, שיחה עם הרופא שרשם את האופיואידים עשויים להיות אפקטיביים ומועילים ולחסוך לבית חולים עסוק זמן רב.

3. לעיתים הפסקת טיפול בתרופות, במקום הוספה שלהן, עשוייה לרפא כאב

מטופלים רבים עם כאב כרוני נוטים לצבור תרופות (בנזודיאזפינים, אופיואידים, מרפי שרירים, נוגדי דכאון).  חלק מהסימפטומים הקשורים לתרופות אלה הן של כאב בלתי נשלט. היפראלגסיה הנגרמת מאופיואידים (OIH) ומינון יתר הגורם לכאבי ראש (MOH) הם מצבים מוכרים ואפשריים וגם אם אינם נפוצים, צוות בית החולים צריך לשקול אותם כאבחנה מבדלת עבור כאבים שאינם ניתנים לשליטה. אופיואידים עשויים לגרום ל-MOH , כאב ראש כרוני המופיע לפחות 15 יום בחודש למשך 4 שעות מידי יום במידה ואינו מטופל, ולמשך 3 חודשים עוקבים.

לכן, במידה והתרופה אינה נדרשת באופן מוחלט – ההמלצה היא להפסיק אותה, כמובן בתיאום עם המטופל ומתוך הגדרת מטרה משותפת של שיפור הבריאות. האימרה שהם ממליצים לזכור היא ש”אין כאב שלא ניתן להחמירו באמצעות טיפול לא הולם”

4. השקע זמן בחינוך מטופלים על מתדון ועל הסיכון לתמותה הקשור לשימוש שלא לפי הרישום

המתדון נרשם בתדירות נמוכה יותר מאופיואידים אחרים, אך עדיין קשור ליותר מקרי תמותה בשל מינוני יתר. מטופל מיואש עם כאב כרוני עלול להעלות באופן עצמי מינוני מתדון ללא הבנה של התוצאות האפשריות. יש לזכור את הקשר הלוגריתמי של מתדון עם מורפינים שווי ערך: 50 מ”ג של מתדון הם שווי ערך לכ-100 מ”ג של מורפין, אך 100 מ”ג מתדון הם שווי ערך לכ-1000 מ”ג של מורפין..

5. הרדמה מקומית קלה וסטירואידים עשויים לסייע

צוותי בתי חולים צריכים להציע מיגוון של זריקות דיאגנוסטיות וטיפוליות למטופלים עם כאב כרוני. כדאי לבדוק גם את הנקודות הבאות :


  • אילו פרוצדורות יש לכם הרשאה לבצע ?

  • האם נדרש פיקוח לפרוצדורה שאתה שוקל לבצע

  • מה המומחה המקומי בבית החולים חושב על כך שתטפל באמצעות זריקות ?   

לאור שיקולים אלה, מומחי בתי חולים צריכים להיות מיומנים ומאושרים להשתמש בפרוצדורות כמו זריקת trigger-point , זריקה למפרקים, או אפילו הזרקה למערכת העצבית הפריפריאלית. היכולת להציע טיפולי הזרקה אפקטיביים עשוייה להוות חלופה טובה לאופיואידים. וזריקות הרדמה מקומית עשויה לסייע לצוות בית החולים להגיע לאבחנה קשה השגה.  כך למשל, מטופלים רבים שסבלו שנים רבות מכאבי צוואר וראש השיגו שיפור דרמטי לאחר זריקת הרדמה מקומית במינון נמוך של 1 CC לתוך שריר הצואר.   

6. התמכרות לאופיואידים אינה נדירה

תשומת לב רבה ניתנה בספרות ובתקשורת לשימוש , שימוש חסר ושימוש לקוי באופיואידים. לדעת המחברים כל שימוש באופיואידים קשור לסיכון להתמכרות על אף פירסומים כאלה ואחרים, והמלצתם היא לא להיות שאננים ולהמשיך טיפול באופיואידים במטופלים שנראים כמכורים לאופיואידים. יש מקום להביע דאגה למי שרשם את האופיאוידים לראשונה עבור החולה, ואף לסייע למטופל להגיע למי שרשאי לרשום אופיואידים לצורך הערכה וטיפול.

7. שינוי בטוח של משטר טיפול באופיואידים דורש שיקול דעת ויכולת מתימטית טובה..

במהלך ההכשרה של מומחי בתי חולים מוטמעים פרוטוקולים מהירים. מומחה בית חולים צריך להיות באופן דומה יעיל בחישוב אקויוולנטים של מינוני מורפין (בזהירות עם מתדון ופנטאניל) תוך ביצוע הפחתות ושינויי מינון אופיואידים בהתאם. המומחים ממליצים להשתמש באופן עקבי בטבלאות העזר שאיתן מומחה בית החולים חש בנוח יותר. במאמר מציגים המחברים כמה דוגמאות להחלפות מינון שעלולות לגרום לדיכוי נשימתי או תלות (למשל העברת מטופל שפיתח תנגודת  מ-10/325 מ”ג של הידרוקודון ופראצטמול ל-10/325 מ”ג של אוקסיקודון/פראצטמול).  כמו כן הם מזהירים ממעבר מטיפול פומי ל-IV הדורש גם הוא הכנה והתאמת מינונים, ואשר עשוי להקשות על החזרה של המטופל לקהילה. הם מציינים שבטיפול פומי הסיכון לטעויות מינון גם קטן יותר.

8. עבור מטופלים עם כאב כרוני בסיכון נמוך המטופלים במינונים נמוכים של אופיואידים – אין צורך לשנות את המינונים גם אם האינדיקציה לאופיואידים אינה ברורה 

המחברים מסבירים כי גם אם זה מפתה ל”שחרר” מטופל מאופיואידים, לדעתם במטופלים שלוקחים אופיואידים למשך שנים ושהם נראים כמתפקדים היטב, עובדים, עם היענות טובה וללא גורמי סיכוי לסיבוכים הקשורים לאופיואידים, נראה שיהיה זה נכון וסביר להמשיך עם משטר הטיפול הנוכחי שלהם. במידה וצוות בית החולים מודאג מהשימוש הלא ברור באופיואידים עדיף ליצור קשר עם מי שמלכתחילה רושם לאותו מטופל את האופיואידים, וכמובן אפשר לבצע בדיקות הערכה וניטור כולל בדיקות שתן.

9. במידה ומטופל סובל מכאב כל הזמן, הוא זוקק לתרופה שעובדת כל הזמן

רופאים לעיתים קרובות נותנים הערכת חסר לעוצמת הכאב של מטופליהם והשפעתו על איכות חייהם. טיפול ארוך טווח נגד הכאבים המכסה את כל היממה עשוי לאפשר שיפור דרמטי במצבם. אם מטופל למשךל סובל מכאב לאורך 24 שעות ביממה ואינו יכול לתפקד תחת טיפול בהידרוקודון/פראצטמול, הרי שלדעת המחברים זה ככל הנראה נובע מכך שהטיפול מגיב לכאב רק בחלק מהזמן. החלפה לטיפול ארוך טווח, שאינו חייב להיות אופיואיד דווקא, עשוייה להשיג שיפור והפחתה בשימוש בנרקוטיקה.

במידה והטיפול שנבחר הוא אופיואיד ארוך טווח (במקרה זה אפשר לנסות מורפין סולפאט 15 מ”ג פעמיים ביום בשיחרור מושהה )  וניתן לבצע טיטרציה איטית עד שהמטופל לא יזקק יותר להידרוקודון . במידה והמטופל עדיין סובל מכאב בלתי נשלט אז או שהמורפין אינו מתאים להם או שהם נהנים מהתכונות הלא אנלגטיות של האופיואידים..בכל מקרה יש לתת למטופל להנות מהספק, שכן בשל פולימורפיזם גנטי מטופל עשוי להזדקק למס’ רוטציות של אופיואידים לפני שהטיפול האופיואידי המתאים לו ימצא.

The Hospitalist. 2013;17(10):43,46-47. 

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • טיפול במוזיקה מקל על כאב וחרדה בחדרי מיון

    טיפול במוזיקה מקל על כאב וחרדה בחדרי מיון

    בקרב חולים עם כאב שאינו משנית לטראומה, הוספת טיפול במוזיקה לשיכוך כאבים סטנדרטי בחדרי מיון הובילה להקלה בכאב וחרדה, בהשוואה לטיפול סטנדרטי בלבד, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת International Journal of Emergency Medicine. המחקר האקראי ומבוקר נערך בבית חולים בבנגקוק בין 2023 ו-2024 וכלל 63 מבוגרים (גיל ממוצע של 58.25 שנים, 38.46% גברים) שפנו […]

  • מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר את Gepotidacin לטיפול בזיהום בדרכי שתן

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר את Gepotidacin לטיפול בזיהום בדרכי שתן

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration) הודיע על אישור תרופה חדשה לטיפול בזיהומים ללא-סיבוכים בדרכי השתן בנשים ובנות בגילאי 12 שנים ומעלה. מדובר בתרופה ראשונה במשפחה חדשה של תרופות אנטיביוטיות פומיות שאושרה למצבים אלו מזה קרוב לשלושה עשורים. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי כמחצית מהנשים יפתחו זיהום בדרכי השתן לפחות פעם אחת במהלך […]

  • טיפול ממושך בנוגדי-דלקת שאינם סטרואידים מלווים בסיכון מופחת לדמנציה

    טיפול ממושך בנוגדי-דלקת שאינם סטרואידים מלווים בסיכון מופחת לדמנציה

    שימוש ממושך בתרופות ממשפחת נוגדי-דלקת שאינם סטרואידים (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, או NSAID) מלווה בירידה של 12% בסיכון לדמנציה, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Journal of the American Geriatrics Society. מנגד, שימוש לטווח קצר או בינוני בתרופות אלו לא הדגים השפעה מגנה מפני דמנציה. מדגם המחקר כלל למעלה מ-11,700 מבוגרים ללא-דמנציה (גיל ממוצע […]

  • גורמים המנבאים תגובה לטיפול ב-Guselkumab בחולים עם פסוריאזיס

    גורמים המנבאים תגובה לטיפול ב-Guselkumab בחולים עם פסוריאזיס

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Dermatology and Therapy עולה כי למעלה ממחצית מהחולים עם פסוריאזיס השיגו תגובה מצוינת לטיפול ב- Guselkumab(טרמפיה) עם ניקוי מלא של העור לאחר 20 שבועות טיפול. חולים שלא קיבלו טיפול ביולוגי קודם ושיעור נמוך של מחלות רקע לוו בשיעורי תגובה גבוהים יותר. המחקר הרטרוספקטיבי נערך במרכזים באיטליה בין ינואר ועד אוקטובר […]

  • טיפול ב-Rilzabrutinib עשוי להקל על תסמיני אורטיקריה כרונית ספונטאנית

    טיפול ב-Rilzabrutinib עשוי להקל על תסמיני אורטיקריה כרונית ספונטאנית

    במאמר שפורסם בכתב העת JAMA Dermatology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי טיפול ב- Rilzabrutinib הוביל להקלה מהירה ומשמעותית בתסמינים בחולים עם אורטיקריה כרונית ספונטאנית שלא הגיבו לטיפול בנוגדי-היסטמינים. המחקר בשלב 2 נערך לאורך 52 שבועות וכלל שלב בן 12 שבועות שהיה כפל-סמיות, מבוקר-פלסבו, לאחריו 40 שבועות שלב הארכה בתווית-פתוחה ב-51 מרכזים […]

  • טיפול ב-Benralizumab מסייע בשימור הפוגה בחולי אסתמה

    טיפול ב-Benralizumab מסייע בשימור הפוגה בחולי אסתמה

    במאמר שפורסם בכתב העת CHEST מדווחים חוקרים מאיטליה על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי כשליש מהחולים עם אסתמה אאזנופילית חמורה השיגו ושמרו על הפוגה קלינית עם טיפול ב- Benralizumab (פסנרה) למשך עד שנתיים, עם תוצאות טובות יותר בחולים שלא קיבלו בעבר טיפול ביולוגי, בהשוואה לאלו עם היסטוריה של טיפול ביולוגי. החוקרים השלימו מחקר עולם-אמיתי […]

  • טיפול באספירין מלווה בסיכון מוגבר לנזק כלייתי חד בחולים לאחר חבלת חזה

    טיפול באספירין מלווה בסיכון מוגבר לנזק כלייתי חד בחולים לאחר חבלת חזה

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת International Journal of Emergency Medicine עולה כי טיפול באספירין מלווה בסיכון מוגבר לנזק כלייתי חד בחולים במצב קריטי עם חבלת חזה. לא זוהה קשר משמעותי בין טיפול בנוגדי-דלקת שאינם סטרואידים, דוגמת Ibuprofen ו-Ketorolac, ובין הסיכון לנזק כלייתי חד. מחקר העוקבה הרטרוספקטיבי מבוסס על נתונים ממאגר Medical Information Mart for Intensive […]

  • עדויות חדשות תומכות ביעילות ובטיחות קרם Ruxolitinib בחולים עם ויטיליגו

    עדויות חדשות תומכות ביעילות ובטיחות קרם Ruxolitinib בחולים עם ויטיליגו

    במאמר שפורסם בכתב העת Dermatology and Therapy מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי קרם Ruxolitinib נסבל היטב והוביל לרה-פיגמנטציה משמעותית קלינית בחולים עם ויטיליגו לאחר שנה אחת, ללא תלות במאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של המטופלים. ניתוח פוסט-הוק זה כלל נתונים משני מחקרים בשלב 3 (TRuE-V1 ו-TRuE-V2) בהם נכללו מבוגרים ומתבגרים בגילאי 12 שנים […]

  • האם טיפול אימונותרפי משלים ב-Camrelizumab משפר הישרדות בחולים עם ממאירות מתקדמת של נזופרינקס? (JAMA)

    האם טיפול אימונותרפי משלים ב-Camrelizumab משפר הישרדות בחולים עם ממאירות מתקדמת של נזופרינקס? (JAMA)

    טיפול משלים ב- Camrelizumab לווה בשיפור משמעותי של שיעורי ההישרדות ללא-אירועים לאחר שלוש שנים בחולים עם ממאירות מתקדמת מקומית-אזורית של הנזופרינקס, בהשוואה למעקב בלבד, כך עולה מתוצאות מחקר DIPPER בשלב 3, שפורסמו בכתב העת JAMA. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי כ-20-30% מהחולים עם קרצינומה של נזופרינקס בשלב מתקדם מקומית-אזורית צפויים להישנות מחלה לאחר טיפול כימו-קרינתי […]

התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך