מנהלי בתי חולים לעיתים קרובות קוראים לרופאים להקפיד על רפואה מבוססת-ראיות מאחר והצפי הוא לתוצאות טובות יותר עבור המטופלים ומשנית לזאת, ניתן יהיה לצמצם הוצאות רפואיות עבור בתי החולים. כאשר עורכים סקירות של רשומות רפואיות, רפואה מבוססת-ראיות מצטיירת כקלה לביצוע, אך במחקר חדש מדגישים חוקרים את השינויים החשובים הנדרשים לבצע בכל מקרה לגופו.

משמעות רפואה מבוססת-ראיות הינה כי יש להתבסס על עדויות לאור הסוגיות הרפואיות הרבות של המטופל (גיל, תשישות-נפש וכדומה), ערכיו האישיים ואמונותיו. לאור העליה בתוחלת החיים של המטופלים, עם מספר גדול יותר של מחלות נלוות, עבודת רפואה מבוססת-ראיות הופכת קשה יותר. כל אדם עם גישה לאינטרנט יכול לחפש אחר ההנחיות או התוצאות של מחקר אקראי ומבוקר, אך האתגר נובע מההחלטה אם המטופל מול הרופא דומה לזה שנכלל במחקרים שהובילו לניסוח ההמלצות.

למשל, כיצד ניתן לקבוע מהו יעד לחץ הדם הטוב ביותר עבור מטופל עם גורמי סיכון מרובים, יתר לחץ דם וסוכרת. מחקר ACCORD-BP הדגים כי יעד לחץ דם סיסטולי של 120 מ”מ כספית, בהשוואה ליעד של מתחת ל-140 מ”מ כספית, לא הפחית את שיעורי התוצא המשולב של אירועים קרדיווסקולאריים מג’וריים. בנוסף, בחולים תחת טיפול אינטנסיבי תועדו יותר אירועים חריגים ולכן העדויות תמכו ביעד הגבוה יותר.

עם זאת, כאשר בוחנים את הנושא מנקודת מבט קלינית, עולות ספקות בנושא. חלק מהחולים עם יתר לחץ דם יתאימו יותר לגישה אינטנסיבית לאיזון לחץ הדם, בעוד שבאחרים גישה זו לא תתאים. עוד יש לקחת בחשבון את ממצאי מחקר SPRINT, שמצאו כי הטיפול ליעד לחץ דם נמוך יותר הוביל לירידה משמעותית באירועים לבביים. עם זאת, מחקר זה לא כלל חולי סוכרת ולכן עולה השאלה, האם המטופל שלפנינו תואם יותר במאפייניו למשתתפים במחקר ACCORD-BP או לאלו שלקחו חלק במחקר SPRINT.

במחקר חדש חישבו חוקרים את מדד Trial Score ע”י הערכת הקרבה של כל מטופל במחקר SPRINT לממוצע של שישה משתנים רציפים: גיל, לחץ דם סיסטולי, רמות סוכר בצום, רמות כולסטרול שאינו HDL, ריכוז קריאטינין ומדד מסת גוף. הם לאחר מכן השלימו ניתוח סטטיסטי עם משתנים אלו, כאשר המשתנה התלוי היה אירועים לבביים מג’וריים.

דבר זה הוביל לפיזור דמוי פעמון של מדדי Trial Scores, אשר הגדירו שלושה אזורים: אזור עשיר נתונים של חולים עם מדדים מתחת לאחוזון 90, אזור עם נתונים מוגבלים של אלו עם מדדים בין אחוזון 90 ואחוזון 97.5 ואזור ללא-נתונים של אלו עם מדדים מעל אחוזון 97.5.

כאשר החוקרים השוו את מדדי Trial Scores עם תוצאי הטיפול בחולים במחקר ACCORD-BP הם מצאו כי למרות שרק ב-28% מהחולים במחקר זה היו מדדים שנכללו באזור עשיר-נתונים של מחקר SPRINT, באלו עם נתונים תועדו שיעורים דומים בהערכת זמן-עד-אירוע עם איזון אינטנסיבי ואיזון סטנדרטי של לחץ הדם. מנגד, שיעור האירועים בקרב חולים במחקר ACCORD-BP עם מדדי Trial Scores מחוץ לאזור עתיר-נתונים של מחקר SPRINT היו שונים משמעותית.

במילים אחרות, במשתתפים במחקר ACCORD שהיו דומים לאלו שלקחו חלק במחקר SPRINT תועדה תועלת לאיזון אינטנסיבי של לחץ הדם, בעוד שאלו שהיו רחוקים מהחולה הממוצע במחקר SPRINT לא תועדה תועלת דומה.

ממצאים אלו תומכים בקריאות לרופאים להפסיק ולהתבסס על קווים מנחים בלבד, אלא לבחון כל מטופל לגופו.

Eur J Prev Cardiol. 2018

לידיעה במדסקייפ

הערת מערכת:

מדובר בנושא חשוב מאוד בעידן בו רבים מצטטים רפואה מבוססת-ראיות בהחלטות הטיפול. אמנם מקומם של המלצות וקווים מנחים חשוב מאוד, אך אין ספק כי במקרים רבים יש לנקוט בגישה רפואה המותאמת אישית למטופל, גישה שאינה תמיד תואמת לקווים המנחים. לעיתים קרובות קשה להחיל את ההמלצות הקבועות בהנחיות במטופל הפרטני הניצב מולנו, בין אם המטופל מתקשה עם הטיפול הניתן, או שהטיפול אף עשוי לסכן אותו. מנגד, ההנחיות פעמים רבות דנות במקרה של המטופל “הסטרילי”, ואינן בהכרח לוקחות בחשבון את המחלות האחרות מהן עשוי לסבול, ובגינן הטיפול המומלץ עשוי להיות פחות מתאים באותו מקרה.